청년․신혼부부 전세임대 커뮤니티 활동지원 신청서

신청구분		청년 ( ) 신혼부부 ( )
커뮤니티 그룹		그 룹 명						대 표 자
		주 소 (대 표 자)						휴대전화
								E-mail
조원 현황 (대표자 포함)
연번	관계		성명	생년월일		휴대전화 번호	서명		계약자 정보 (신혼부부 신청시 작성, 본인 신청시에도 작성)
									성명		생년월일	휴대전화
1	본인		홍길동	000000		010-000-0000			홍길동		000000	000-0000-0000
2	배우자
3	자녀
4
5
6
7
8
9
10
* 신혼부부 신청시 자녀의 경우 성명, 생년월일만 작성하고 부모가 대리서명 (계약자 정보는 작성) 위와 같이 청년․신혼부부 전세임대 커뮤니티 활동지원 시범사업 지원대상자 모집공고에 신청하며, 첨부서류는 사실과 같음을 확인합니다. 2018년 월 일 커뮤니티 그룹 대표자 (서명) 한국토지주택공사 사장 귀하
첨부 1. 커뮤니티 활동계획서 1부. 2. 개인정보 수집 및 이용 동의서 1식. 끝.

커뮤니티 활동계획서

1. 그 룹 명 :                         (대표자 :              )

2. 활동목적 :

3. 주요 활동내용

○

○

○

3. 활동주기/기간 :                             예시) 주1회 / 8주, 주1회 4주

4. 세부 활동계획(활동별로 작성)                    예시) 주1회, 8주인 경우 ->  8건 작성

* 소요비용은 LH지원금과 참가자 부담분을 합산한 총금액임

회차 (주단위)	세부 활동내용	소요비용 (천원)
1	ㅇ ㅇ
2
3
4
5
6
7
8

5. 커뮤니티 활동에 따른 기대효과

○

○

6. 소요예산 현황

(금액단위 : 천원)

연번	지출항목	소요예산(천원)			산출근거
		총 금액	LH 지원금	참가자부담
1
2
3
4
5
6
합계

개인정보 수집‧이용에 관한 동의서

본인은 한국토지주택공사(이하 ‘공사’라 함)가 청년․신혼부부 전세임대 커뮤니티 활동지원 시범사업을 위해 “개인정보보호법” 등 규정 등에 따라 아래의 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다.

개인정보를 제공받는 자	한국토지주택공사
수집하는 개인정보 항목	필수 : 신청자의 성명, 생년월일, 휴대전화번호 선택 : (배우자 신청시) 계약자의 성명, 생년월일
개인정보의 수집·이용 목적	청년․신혼부부 전세임대 커뮤니티 활동 지원
개인정보의 보유·이용기간	활동기간 종료 및 비용정산시까지

개인정보 수집 및 이용에 대해 (□동의함  □동의하지 않음)

□ 본인이 서명날인한 동의서의 복사본은 다양한 자료수집의 편의를 위해서 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.

□ 본인은 위에서 설명한 개인정보항목에 대하여 개인정보의 수집·제공·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있다는 사실 및 동의 거부시 개인정보 부정확에 따른 지원대상 커뮤니티 선정 과정에 불이익을 받을 수 있다는 사실을 충분히 숙지하였으며, 그 불이익에 대한 책임은 본인에게 있음을 확인합니다.

2018년  9월  일

동의자:		(서명)		동의자:		(서명)
동의자:		(서명)		동의자:		(서명)
동의자:		(서명)		동의자:		(서명)
동의자:		(서명)		동의자:		(서명)
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동의자:		(서명)		동의자:		(서명)
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동의자:		(서명)		동의자:		(서명)
동의자:		(서명)		동의자:		(서명)

* 신혼부부 배우자 신청시 계약자도 서명 및 직인날인(서명 가능) 필요

* 만6세미만 자녀의 경우 부모가 대리 서명