붙 임		공모신청서 양식

<서식1> 공모신청서

공 모 신 청 서

신청인	명칭		조합명칭 또는 추진위 명칭 기재						설 립 일		조합설립일(해당시)
	신청자 (대표자)	성명	홍 길 동						생년월일		조합은 법인번호(해당시)
		주소							전화번호 (이메일)
지구 개요	사 업 명		사업명 기재 (또는 예정 사업명)
	사업면적		000.00㎡ (국공유지 면적 000㎡, 비율 00%)
	위 치		서울시 00구 00동 00번지 일원
	상위계획		정비구역 해제여부 및 용도지역 표기
	건축제한		구분	용적률			건폐율					높이(층수)
			국계법	00%			00%					00m(00층)
			조 례	00%			00%					00m(00층)
	주거환경		구 분	단독주택	공동주택			기타		계			비고
			기존주택(호)							(A)
			전체 건축물(동)							(B)
			노후/불량 건축물(동)							(C)			노후도 ( C/B×100 )%
	토지 등 소유자			00명		추진단계				조합설립완료, 주민협의 등
주민 동의	공모참여		00명 (00%)	임대주택 비율		□ 세대수의 10% □ 세대수의 20% ( 희망하는 항목에 √, 복수선택 불가 )
희망 평형	• 60㎡이하( %) • 60㎡~74㎡( %) • 75㎡~85㎡( %) • 85㎡초과( %) ( 전용면적 기준, 합계 100% 이내로 비율 작성, 여건에 따라 희망평형 미반영 될 수 있음 )
첨부 서류	조합설립자료(인가서, 동의서 등), 조합설립 총회 책자, 사업계획(건축계획 포함) 자료 등(해당시)

위와 같이 LH참여형 가로주택정비사업 공모참여를 신청합니다.

년    월    일

○○○ 조합장 또는 추진대표  홍 길 동

직인

한국토지주택공사 사장 귀하

<서식2> 사업계획서

LH참여형 가로주택정비사업 계획서

- 서울 ○○○ 가로주택 -

2021. 00. 00.

○○○ 가로주택정비사업 조합

□ 토지등소유자 현황 및 동의내역 (사업시행구역 기준)

1. 총괄현황 (필수작성)

구분	토지	단독주택	집합건물 (공동주택)	기타	계
개인	00인	00인	00인	00인	00인
국공유지	00인	00인	00인	00인	00인
기타	00인	00인	00인	00인	00인
소계	00인	00인	00인	00인	00인
동의자	00인	00인	00인	00인	00인(00%)

2. 세부현황 (필수작성)

순번	토지등 소유자	소재지 (물건 상세주소)	유형	연락처	동의 여부
1	홍길동	서울 00구 00동 00번지, 00동 00호	단독	000-0000-0000	동의
2	성춘향	서울 00구 00동 00번지, 00동 00호	집합	〃	미동의
3	이몽룡	서울 00구 00동 00번지, 00동 00호	상가	〃	동의
4	영심이	서울 00구 00동 00번지, 00동 00호	토지	〃	동의
		ㆍ ㆍ ㆍ

* 토지 또는 건축물의 소유자가 여러명일 때 대표자 1명을 토지 등 소유자로 표기

□ 사업추진 경위 (자유형식 작성 가능)

일자	내용
0000.00	주민설명회
0000.00	주민동의
0000.00	조합설립 총회
0000.00	조합설립
0000.00	정비업체 선정
0000.00	설계자 선정

□ 건설개요 (자체 사업검토 자료가 있는 경우, 자유형식 작성 가능)

항목			내용				비고
건폐율			00%(법정 00%), 건축면적 00㎡
용적률			00%(법정 00%), 용적률산정용 연면적 00㎡
전체연면적			0000㎡				부대시설 포함
아파트	주동개요		00㎡(00개동 / 0층∼00층)
	단위세대	구분	00㎡	00㎡	00㎡	계	전용면적 기준
		전체(호)
		조합원(호)
		일반분양(호)
부대 시설		지하주차장	00㎡(지하00층)
		복지시설	총00㎡(00시설 00㎡, 00시설 00㎡)
		근린상가	총00㎡(00호)				조합원 00㎡(00호)
		기타

□ 사업비 현황 (자료가 있는 경우 작성, 자유형식 작성 가능)

1. 추정 사업비 (기입가능 사항만 작성)

(금액단위 : 만원)

항목		추정 사업비		집행금액	비고
		금액	단가(3.3㎡ 기준)
공사비(철거포함)
기 타 사업비	설계감리비
	각종부담금
	제세공과금
	ㆍ ㆍ ㆍ
합 계

* 단가/3.3㎡ 면적기준 : 종후자산 전체 연면적(지하주차장 등 포함)

2. 사업성 분석 (기입가능 사항만 작성)

(금액단위 : 만원)

항목		금액	단가(3.3㎡ 기준)	비고
종전자산
총 지 출
총수입	일반분양
	조합원분양
	기타(상가 등)
	합 계
비례율		00%	추정분담금

□ 사업지구 현황 (필수사항, 예시 양식으로 자유 작성 가능)

< 입지여건 > 필수작성 사항

- 교통, 교육, 환경 등의 입지 장/단점 기재(주요시설 직선거리 0.0㎞표기)

- 반경 100m 이내 위험시설(주유소, 가스충전소 등) 기재

- 지구별 여건에 따라 자유기재 가능

< 위치도 > 필수작성 사항

- 지적도 사용(네이버, 다음 등 인터넷상 지도 사용 가능)

- 사업위치를 쉽게 이해할 수 있도록 동단위 대상지역의 위치(경계)를 지도에 표시

- 반경 1.5km이내 기준 지하철역, 정류장, 터미널, 학교 등 주요시설(직선거리 0.0㎞표기)물 표시

- 지구별 여건에 따라 자유기재 가능

< 가로구역 및 사업시행구역 > 필수작성 사항

- 가로구역이 명확히 드러날 수 있는 지도 사용(네이버, 다음 등의 지도 사용 가능)

- 가로구역(파란색)과 사업시행구역(빨간색) 경계 명확히 표기

- 가로구역 인접도로 및 폭 표기(사업시행구역 내 도시계획도로 존재 검토)

- 지구별 여건에 따라 자유기재 가능

* A4 1장 이내 작성

< 현황사진 > 필수작성 사항
위성사진(사업시행구역 경계 빨간색 표시)
노후건축물 및 (골목길 등) 사진 등	노후건축물 및 (골목길 등) 사진 등
노후건축물 및 (골목길 등) 사진 등	노후건축물 및 (골목길 등) 사진 등

* A4 1장 이내 작성

<서식3> 공모참여 주민 동의서

LH참여형 가로주택정비사업 공모참여 동의서

Ⅰ. 동의자 현황

인 적 사 항	성 명		생년월일
	실거주 주소		전화번호
소유권 현 황	유형	소 재 지		비고

* 토지 또는 건축물의 소유자가 여러명일 때 대표자 1명 선임하여 토지등소유자로 표기(소유권현황

비고란에 공유 소유자 필히 표기)

* 1인이 다수 필지의 토지 또는 다수의 건축물을 소유한 경우 1인으로 산정(소유권 현황에 필히 표기)

* 유형 : 토지, 단독주택, 집합건물(공동주택), 기타(해당용도) 등으로 기재

Ⅱ. 동의 내용

1. LH참여형 가로주택정비사업(기존 집행사업비 청산 등 포함, 필요시 주민대표회의 설립 운영)

2. 전체 세대수의 10% 이상 공공임대주택 건설

3. 향후 진행상황은 신청인(대표자)을 통해 공지

위와 같이 본인은 (  소유권 소재지   ) 가로주택정비사업 시행구역의 토지등  소유자로서 위의 내용을 숙지하고 동의합니다.

※ 첨부 : 개인정보 수집 및 이용 동의서 1부.

2021 년     월      일

위 동의자 :  (자필로 이름을 써넣음) 서명 날인

○○○ 가로주택정비사업 조합장 또는 추진 대표자 귀중

개인정보 수집 및 이용 동의서 (필수)

「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거 한국토지주택공사(LH)는 가로주택정비사업과 관련하여, 대상구역 토지등소유자의 개인정보 수집 및 이용에 대해 <개인정보 수집 및 이용 동의서>를 받고 있습니다. 가로주택정비사업의 관련업무 추진을 위한 개인정보 수집 및 이용에 동의가 필요합니다.

개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

1. 개인정보 수집 및 이용 기관명 : 한국토지주택공사(LH)

2. 수집하는 개인정보 항목 : 성명, 주소, 연락처

3. 개인정보 수집 및 이용 목적 : 주민 협의 및 가로주택정비사업 시행

＊(문의전화) 055-922-4254, 4259 (LH 도시정비사업처 소규모정비사업단)

4. 개인정보의 보유 및 이용기간 : 사업완료 후 6개월까지

5. 동의를 거부할 권리 및 동의 거부에 따른 제약사항

위 사항에 대하여 동의를 거부할 권리가 있으며, 사업추진에 제약이 있을 수 있음을 알려드립니다.

본인은 개인정보 처리에 관하여 고지 받았으며,

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?   ( 예 )

성    명 :                (인)