(양식1) 현물보상 신청서(주택)

(1/2면)

									접수번호
현물보상 신청서(주택)
구분	□ 단독신청 □ 공동신청(공동소유자) □ 공동신청(동일세대) ※ 세대원이 별개의 물건 소유할 경우 동일세대에 체크, 세대원이 동일물건 공동소유시 공동소유자에 체크 ※ 배우자와 미혼인 19세미만 직계비속은 주민등록을 달리하더라도 동일세대로 신청
신청인 (대표자) 정보	성명								생년월일
	주소·연락처				(☎: )
공동 소유자/세대원 (공동 신청시 작성)	순번	성명				생년월일		지분		연락처			(서명 또는 인)
	1 (대표자)
	2
	3
	※ 공동신청인 각각의 ①현물선납명세 ②인감증명서 또는 본인서명사실확인서 제출 ※ 4인이상 공동신청시 (양식3)공동신청자 명단 별도작성
신청 유형	□ 분양주택 □ 이익공유형 분양주택 ( 우선분양가의 □ 50% □ 60% □ 70% □ 80% )
신청 자격	이익공유형 분양주택 신청한 경우			신청인은 보상계획 공고일(2023.10.20.) 당시 무주택자 혹은 해당 복합지구내 1주택자임을 □ 확인합니다. (확인 시 네모상자에 체크) ※ 상기자격 미충족시 이익공유형 분양주택 신청 불가 ※ 주택소유여부 검증을 위해 신청인 및 세대원 전원의 ‘개인정보 수집 및 이용 제3자 제공 동의서’ 함께 제출
추가 1주택 신청	□ 신청 □ 미신청
	신청자격 신청 시에만 ( )에 동그라미			① 현물선납가능액 ≥ 신축 2주택 분양가격 ( ) ② 종전 주택 전용면적 ≥ 신축 2주택 전용면적 ( ) ※ ① 또는 ② 해당시에만 추가 1주택 신청 가능 ※ 추가 1주택은 주거전용면적 60㎡ 이하의 주택만 신청 가능
신청 세부 내역	구분	순위	신청규모				우선분양가				전용면적
	주택	1순위
		2순위
		3순위
	추가 1주택	1순위
		2순위
		3순위
(2면 계속)

(2/2면)

현물선납 명세(주택)
보상금 총액 (A)	( 원)
현물선납가능액 (B)	( 원)
현물선납액(선납신청액) (B1)	( 원)
현금보상액 (C=A-B1)	( 원)
종전주택 주거전용면적(추가1주택 신청시)	( ㎡)
※ 보상금 총액, 현물선납가능액 등은 개인별 종전자산 안내문을 참고하시기 바랍니다, ※ 1순위 신청규모 기준으로 작성하되, 1순위가 아닌 2·3순위 신청규모가 선정될 경우 새롭게 명세를 작성할 수 있습니다. ※ 공동신청시에는 각 공동소유자의 금액을 합한 현물선납 명세와 신청인 각각의 현물선납 명세를 함께 제출하시기 바랍니다. ※ 현물선납액(B1) : 현물선납가능액 중 실제 선납하는 금액으로, 지급을 유보하는 금액 1) 현물선납가능액≤우선분양가 합계인 경우 : 현물선납가능액 전액을 선납 2) 현물선납가능액>우선분양가 합계인 경우 : 2-1) 동일 지번의 토지, 지장물을 보유한 경우 : 물건별 현물선납액은 현물선납 비율만큼 안분 2-2) 서로 다른 지번의 토지나 지장물을 보유한 경우 : 별도의 신청이 없을 경우 물건별 현물선납액은 현물선납 비율만큼 안분하며, 신청자가 원할 경우 (양식4)물건별 현물선납 명세를 작성하여 물건별 현물선납액을 작성 ※ 종전주택 주거전용면적 : 공고문 5p 상의 주거전용면적 산정방법 참조
< 유 의 사 항 > ※ 주택 현물보상을 신청하여 선정되는 경우, 추후 ‘상가’ 현물보상 신청시 현물선납가능액에서 ‘주택’ 현물선납액을 제외한 금액을 초과하여 신청할 수 없습니다. ※ 기입하신 내용이 사실과 다른 경우 현물보상 대상자 선정취소 및 현물보상 계약이 불가할 수 있으니 작성 전 반드시 보상안내문 등을 통해 관련 내용을 숙지한 후 작성하여 주시기 바랍니다. ※ 현물보상 신청 및 현물보상계약시 현물보상으로 공급되는 건축물의 분양가격은 추정가격으로서, 추후 지반조사 내지 예측하기 어려운 상황변화 등으로 변경될 수 있으므로, 이에 따른 보상계약 변경이 있을 수 있습니다.
위 본인은 토지 및 건축물의 보상금을 수령함에 있어 보상금 전부 또는 일부를 위 신청내역과 같이 현물로 보상해 줄 것을 신청합니다.
년 월 일 신 청 인 : (서명 또는 인) 한국토지주택공사 서울지역본부장 귀하

(양식2) 현물보상 신청서(주택외)

(1/2면)

													접수번호
현물보상 신청서(주택외)
구분	□ 단독신청 □ 공동신청(공동소유자) □ 공동신청(동일세대) ※ 세대원이 별개의 물건 소유할 경우 동일세대에 체크, 세대원이 동일물건 공동소유시 공동소유자에 체크 ※ 배우자와 미혼인 19세미만 직계비속은 주민등록을 달리하더라도 동일세대로 신청
신청인 (대표자) 정보	성명										생년월일
	주소·연락처				(☎: )
공동 소유자/세대원 (공동 신청시 작성)	순번		성명			생년월일		지분	연락처									(서명 또는 인)
	1 (대표자)
	2
	3
	※ 공동신청인 각각의 ①현물선납명세 ②인감증명서 또는 본인서명사실확인서 제출 ※ 4인이상 공동신청시 (양식3)공동신청자 명단 별도작성
주택 현물보상 선정여부				O / X						선정유형				( 형)
주택 현물선납액				( 원)						비주택 선납가능금액				( 원)
신청 명세		구분					신청호수					분양가격(원)				공급순위
		주택외 (근린생활시설)
비주택 공급 순위		· 제1순위 : 종전 건축물의 용도가 현물보상으로 공급하는 건축물의 용도와 동일하거나 비슷한 시설이며 사업자등록(인가·허가 또는 신고 등을 포함)을 하고 영업을 하는 건축물의 소유자로서 현물선납가능액이 208,705,000원 이상인 자 · 제2순위 : 종전 건축물의 용도가 현물보상으로 공급하는 건축물의 용도와 동일하거나 비슷한 시설인 건축물의 소유자로서 현물선납가능액이 208,705,000원 이상인 자 · 제3순위 : 종전 건축물의 용도가 현물보상으로 공급하는 건축물의 용도와 동일하거나 비슷한 시설이며 사업자등록(인가·허가 또는 신고 등을 포함한다)을 하고 영업을 하는 건축물의 소유자로서 현물선납가능액이 208,705,000원에 미달되나 주택을 현물보상받지 않은 자 · 제4순위 : 종전 건축물의 용도가 현물보상으로 공급하는 건축물의 용도와 동일하거나 비슷한 시설인 건축물의 소유자로서 현물선납가능액이 208,705,000원에 미달되나 주택을 현물보상받지 않은 자 · 제5순위 : 주택을 현물보상으로 받지 않은 자로서 현물선납가능액이 208,705,000원 이상인 자 · 제6순위 : 주택을 현물보상으로 공급받은 자로서 현물선납가능액이 208,705,000원 이상인 자 * 현물선납가능액 : 주택으로 현물보상받는 경우에는 그 주택의 분양가격을 제외한 금액
(2면 계속)

(2/2면)

현물 선납 명세(주택외)
보상금 총액 (A)	( 원)
현물선납가능액(B)	( 원)
주택 현물선납액 (B1)	( 원)
주택외 현물선납액(선납신청액) (B2)	( 원)
현금보상액 (C=A-B1-B2)	( 원)
※ 보상금 총액, 현물선납 가능액 등은 개인별 종전자산 안내문을 참고하시기 바랍니다, ※ 신청한 근린생활시설이 선정되지 않을 경우 현물선납 명세는 새롭게 작성할 수 있습니다. ※ 주택 현물선납액(B1): 주택으로 현물보상 받는 경우 주택 현물보상 신청한 금액 ※ 주택 외 현물선납액(B2) : 비주택 신청을 위해 선납하는 금액으로, 지급을 유보하는 금액 1) 주택 외 현물선납가능액≤208,705,000원인 경우 : 현물선납가능액 전액 선납 2) 주택 외 현물선납가능액>208,705,000원인 경우 : 208,705,000원만큼 선납 2-1) 동일 지번의 토지, 지장물을 보유한 경우 : 물건별 현물선납액은 현물선납 비율만큼 안분 2-2) 서로 다른 지번의 토지나 지장물을 보유한 경우 : 별도의 신청이 없을 경우 물건별 현물선납액은 현물선납 비율만큼 안분하며, 신청자가 원할 경우 (양식4)물건별 현물선납 명세를 작성하여 물건별 현물선납액을 작성
< 유 의 사 항 > ※ 근린생활시설에 대한 최종 설계안이 확정되기 전이므로, 본 현물보상 신청에서는 현물보상 대상 여부 및 경합시 우선순위를 통보하고, 현물보상으로 공급하는 건축물의 최소분양단위규모 추산액(208,705,000원)을 유보합니다. 최종 설계안 확정 시 선순위자부터 분양받을 동·층 및 호를 신청받을 예정입니다. ※ 기입하신 내용이 사실과 다른 경우 현물보상 대상자 선정취소 및 현물보상 계약이 불가할 수 있으니 작성 전 반드시 보상안내문 등을 통해 관련 내용을 숙지한 후 작성하여 주시기 바랍니다. ※ 현물보상 신청 및 현물보상계약시 현물보상으로 공급되는 건축물의 분양가격은 추정가격으로서, 추후 지반조사 내지 예측하기 어려운 상황변화 등으로 변경될 수 있으므로, 이에 따른 보상계약 변경이 있을 수 있습니다.
위 본인은 토지 및 건축물의 보상금을 수령함에 있어 보상금 전부 또는 일부를 위 신청내역과 같이 현물로 보상해 줄 것을 신청합니다.
년 월 일 신 청 인 : (서명 또는 인) 한국토지주택공사 서울지역본부장 귀하

(양식3) 공동신청자 명단(4인이상 신청시)

								접수번호
현물보상 공동신청자 명단
구분	□ 공동신청(공동소유자) □ 공동신청(동일세대) ※ 세대원이 별개의 물건 소유할 경우 동일세대에 체크, 세대원이 동일물건 공동소유시 공동소유자에 체크 ※ 배우자와 미혼인 19세미만 직계비속은 주민등록을 달리하더라도 동일세대로 신청
신청인 (대표자) 정보	성명						생년월일
	주소·연락처		(☎: )
공동 소유자/세대원	순번	성명		생년월일	지분	연락처					(서명 또는 인)
	1 (대표자)
	2
	3
	4
	5
	6
	7
	8
	9
	10
	※ 공동신청인 각각의 ①현물선납명세 ②인감증명서 또는 본인서명사실확인서 제출

(양식4) 물건별 현물선납 명세(서로 다른 지번 물건 보유시)

					접수번호
물건별 현물선납 명세
현물선납가능액			( 원)
현물선납액(선납신청액)			( 원)
현금보상액			( 원)
구분	소재지/지번	보상물건		현물선납액			현금보상액
※ 서로 다른 지번의 필지를 보유하며, 필지별 현물선납액을 별도로 신청원하는 경우에만 작성 ※ 물건별 현물선납가능액은 주민 개별 통지를 참고하시길 바랍니다. ※ 서로 다른 지번의 물건에 대해 총 현물선납액 범위 내에서 원하는 금액을 배부하여 기입하고, 동일지번 내 토지와 지장물(예: 000-02번지의 토지와 가옥, 기타지장물)이 있을 경우 현물선납액과 현금보상액은 해당 번지에 배부한 금액의 현물선납비율만큼 LH가 작성합니다.
년 월 일 신 청 인 : (서명 또는 인) 한국토지주택공사 서울지역본부장 귀하

(양식5) 위임장

위 임 장

서울 방학역 도심 공공주택 복합지구 현물보상 신청과 관련하여 위임인은 수임인에게 일체의 권한을 위임하고, 추후 이와 관련한 분쟁이 발생할 경우 귀 공사에 어떠한 이의도 제기하지 않겠습니다.

▢ 위임인 (계약자)

• 주        소 :

• 주민등록번호 :

• 연   락   처 : (자택)               (핸드폰)

• 성        명 :               (인감  인)

▢ 수임인 (대리인)

• 주        소 :

• 주민등록번호 :

• 연   락   처 : (자택)               (핸드폰)

• 성        명 :               (인감  인)

※ 붙 임 : 위임인의 인감증명서(본인 발급분) 또는 본인서명사실확인서 1부

신분증 사본 1부

한국토지주택공사 서울지역본부장 귀하

(양식6) 개인정보 수집 및 이용 제3자 제공 동의서

개인정보 수집･이용 및 제3자 제공 동의서

□ 개인정보 수집 및 이용 안내

한국토지주택공사는 현물보상 업무와 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집하고, 수집된 정보는 해당 목적 외에는 이용 및 제3자 제공하지 않습니다.

1. 본인은 다음과 같이 본인의 개인정보를 본인, ｢개인정보 보호법｣ 제2조제6호에 규정한 공공기관 및 관계기관으로부터 정보통신망 또는 전자정부법 제36조 제1항에 따른 행정정보의 공동이용 등을 통하여 제공받아 수집･처리하는 것에 대하여  □동의합니다.  □동의하지 않습니다.

가. 개인정보의 수집･이용자 : 국토교통부장관, 한국토지주택공사

나. 개인정보의 수집･이용 목적 : 한국토지주택공사가 공급하는 현물보상주택(일정기간이 경과 후 분양전환되는 임대주택 포함, 이하 같다.)의 보상신청자(토지소유주 및 세대원, 이하 같다) 주택소유여부 조회 등 자격심사 및 선정순위 결정, 현물보상 계약 및 명단 관리, 만족도 조사 및 현물보상 주택 정책자료 활용

다. 수집하려는 개인정보의 항목(필수)

제공 동의	개인정보 내역
☑	주민등록표등(초)본, 성명, 연락처(전화번호, 휴대전화번호, 전자우편주소), 가족관계증명서, 기본증명서, 주택소유 정보, 과거 당첨사실에 관한 정보, 토지·건축물 등기부등본, 토지･건축물 대장, 사업자등록증, 계좌번호(이자지급 시), 고유식별정보(외국인등록번호, 여권번호)

라. 개인정보의 보유 및 이용 기간 : 사업완료 후 6개월까지

마. 신청자는 동의를 거부할 권리가 있으나, 본 동의는 현물보상 자격심사 및 선정자 결정, 관리에 직접적으로 관련 있는 사항으로 개인정보 제공에 동의하지 않을 경우 현물보상 신청이 불가하게 됩니다.

2. 본인은 위 1호 가목에 해당하는 개인정보 수집･이용자가 본인의 개인정보를 다음과 같이 제3자에게 제공하는 것에 대하여 □동의합니다.  □동의하지 않습니다.

가. 개인정보를 제공받는 자 : 국토교통부, ｢개인정보 보호법｣ 제2조제6호에 규정한 공공기관으로서 및 주택 관련 원천정보 보유기관, 기타 법령에 근거하여 개인정보 제출을 요청하는 자

나. 개인정보를 제공받는 자의 이용 목적 : 현물보상 신청자 자격심사 및 순위 결정, 현물보상 계약 및 명단 관리, 기타 법령에서 정하는 용도

다. 제공하는 개인정보의 항목 : 위 1호 다목에 해당하는 개인정보, 현물보상 신청자 선정·계약 정보

라. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보의 보유 및 이용 기간 : 사업완료 후 6개월까지

마. 신청자는 동의를 거부할 권리가 있으나, 본 동의는 신청자(세대원 포함)의 주택소유 여부 조회 등 자격심사를 위해 직접적으로 관련 있는 사항으로 제3자 제공에 동의하지 않을 경우 현물보상 신청이 불가하게 됩니다.

3. 본인은 위 1~2호의 사무를 위하여 본인의 고유식별정보(주민등록번호, 외국인등록번호)가 포함된 자료를 수집･이용 및 제공하는 것에 대하여 □ 동의합니다.  □ 동의하지 않습니다.

* (고유식별정보 처리 근거)「공익사업을 위한 토지 등의 취득 및 보상에 관한 법률 시행령」제50조의2

4. 본인은 위 1~3호에 대하여 세대원 전원의 동의가 없을 때에는 한국토지주택공사가 본인의 현물보상 신청･접수를 거부하거나 현물보상 계약을 거부한다는 것에 대하여 □ 동의합니다.  □ 동의하지 않습니다.

5. 본인은 본 동의서 내용과 개인정보 수집･처리 및 제3자 제공에 관한 본인 권리에 대하여 이해하고 서명합니다.

신청자와의 관계	성명	주민등록번호	신청자가 속한 세대주와 관계	휴대전화번호	서명

※ 만14세 이상의 세대원은 본인이 직접 서명하고, 만14세 미만의 세대원은 보호자(법정대리인)가 서명함

2025 .    .    .

한국토지주택공사 서울지역본부장 귀하