[별지 제1호서식] 대토보상 신청서(제10조제1항 관련) <개정 2020.12.10.>

								접수번호
대토보상 신청서
신청인	성 명					생년월일
	주 소 (연락처)		(☎: )
	대토보상 선정순위
	※ 기입하신 대토보상 선정순위가 사실과 다른 경우 대토보상 대상자 선정취소 및 대토보상 계약이 불가할수 있으니 선정순위 작성 전 반드시 보상안내문을 통해 본인의 순위를 확인한 후 작성하여 주시기 바랍니다. 1순위 : 공람공고일 1년 이전부터 사업지구 내 거주·영업·소재한 현지인 2순위 : 현지인 중 1순위에 해당하지 않는 자 3순위 : 부재부동산 소유자
대토보상 신청내역
토지 지번		필지별 토지보상액		현금보상 신청액	채권보상 신청액		대토보상 신청액		대토의 용도 (세부용도)			부동산 투자회사 출자여부
계
위 본인은 토지보상금을 수령함에 있어 보상금 중 일부를 위 신청내역과 같이 토지로 보상해 줄 것을 신청합니다.
년 월 일 신 청 인 : (서명 또는 인) 한국토지주택공사 계양부천사업본부장 귀하