원주무실 공급촉진지구

손실보상 협의용 소정양식

2020. 7

한국토지주택공사 강원지역본부

수 용 재 결 신 청 청 구 서

○ 사업지구명 :

○ 사업시행자 :

○ 청구인 성명 :

○ 주민등록번호 :

○ 주       소 :

○ 연   락   처 :

○ 수용대상목적물 내역

소재지	지번	지목 또는 종류 및 구조	면적(㎡) 또는 수량

○ 수용재결신청 청구 사유

※ 수용재결신청 청구서 첨부 : 인감증명서 1부, 주민등록증 사본 1부

※ 법무법인 등에 의뢰하실 경우 “위임장” 및 “담당변호사지정서” 첨부

※ 재결신청청구서 제출은 사업시행자에게 직접 제출 또는 배달증명우편으로 우송

년       월       일

청구인 :                          (인감날인)

한국토지주택공사 강원지역본부장 귀하

잔여지매수 청구서

□ 대상토지

소재지	편입토지			잔여토지			비고
	지번	지목	면적	지번	지목	면적

본인은 원주무실 공공지원민간임대주택 공급촉진지구에 편입되는 토지의 소유자로서 공사구간 외에 잔여토지가 남으나, 본래의 용도대로 이용하기 곤란하여 매수를 청구하오니 검토 후 조치하여 주시기 바랍니다.

2020.    .

□ 매수청구자(토지소유자)

주    소 :

성    명 :              (인)

생년월일 :

연 락 처 :

한국토지주택공사 강원지역본부 귀중

합  의  서

[목적 부동산의 표시]

소재지	지번	지목	지분 면적 (㎡)	보상 금액 (원)	소유자	관계인
					성명	성 명	권리내용	설정금액 (원)	대출금액 (원)
					주민번호	주민번호
원주시 무실동

국토교통부 고시 제2018-1호(2018.1.5)로 사업인정고시된 원주무실 공공지원민간임대주택 공급촉진지구의 사업시행자인 한국토지주택공사(이하 “LH”라 한다)가 동 사업지구에 편입된 위 목적 부동산의 보상금을 지급하는데 있어 소유자인           (이하 “소유자”라 한다) 및 동 부동산에 대한 제한물권자(이하 “관계인”이라 한다)는 다음과 같이 합의하기로 한다.

제1조(근저당권 등의 권리말소서류의 선교부) “관계인”은 “소유자”의 채무변제가 이행되기  이전에 상기 목적 부동산에 대한 근저당권 등의 말소서류를 “LH”에게 선교부하기로 한다.

제2조(“관계인”의 채권확보) ①"소유자“는 LH에게 갖고 있는 상기 부동산에 대한 보상채권 중                           원 상당의 채권을 ‘관계인’에게 양도하고 ”LH“는 이를 승낙한다.

②”LH”는 상기 목적토지의 근저당권 등의 제한물권 말소와 동시에 “LH” 명의로 소유권이전등기가 이행된 후 목적 부동산의 보상금 중 제1항에 의거 “관계인”에게 양도된 채권액에 대하여 현금                         원정(￦              )을 아래의 입금 계좌로 지급하기로 한다. 이 경우 “LH"의 ”소유자“에 대한 매매대금(변제금상당액) 지급의무는 이행된 것으로 한다.

-  아  래  -

관계인	( - )
현금	은행		입금계좌번호		예금주
관계인	( - )
현금	은행		입금계좌번호		예금주

제3조(합의서 해제 및 손해배상) ①“소유자”는 본 합의서 성립이후부터 상기 부동산에 대하여 제3자에게 지상권, 지역권, 전세권, 저당권, 임차권 설정 등 일체의 처분행위를 하여서는 아니 된다.

②“소유자”가 제1항에 위반된 행위를 하거나 “소유자” 귀책사유로 상기 목적 부동산에 대한 보

상금 지급을 금지(양도행위 포함)하는 채권압류, 가압류, 가처분 등이 “LH"에 송달된 경우에는 “소유자”의 책임으로 해제하여야 하며, 해제 전까지 “LH”는 “소유자” 또는 “관계인”에게 보상금의 지급을 유예할 수 있다.

③“소유자”가 제1항 또는 제2항의 위반행위를 하여 목적 부동산의 보상금을 지급 할 수 없는 경우에는 “LH”는 즉시 본 합의서를 해제할 수 있다. 이 경우 “LH”는 “소유자” 및 “관계인”에게 본 합의서 해제의 의사표시를 하여야 한다.

④ “LH”의 본 합의서 해제(소유자의 귀책사유가 있을 경우로 한정)로 인하여 “관계인”에게 손해가 발생한 경우 “소유자”는 그 손해를 배상하여야 한다.

위 사항을 준수하기 위하여 본 합의서를 3통 작성하여 “LH”, “소유자”, “관계인”이 각각 1통씩 보관 하기로 한다.

20    년    월     일

( LH )	성명	(인)		법인등록번호
	주소			연 락 처
(소유자)	성명	(인)		법인(주민)등록번호
	주소			연 락 처
(관계인)	성명	(인)		주민(법인)등록번호
	주소			연 락 처
(관계인)	성명	(인)		주민(법인)등록번호
	주소			연 락 처

위      임      장

(보상 협의 및 보상금 수령용)

￮ 위임받는 자

성        명 :

주민등록번호 :

주        소 :

연   락   처 : (전화)                     (HP)

본인은 위의 사람을 본인의 대리인으로 정하고 국토교통부고시제2018-1호(2018.1.5)로 사업지정고시된 원주무실 공공지원민간임대주택 공급촉진지구 내 편입된 본인 소유의 토지 및 건물 등 아래 물건에 대한 손실보상협의, 보상금의 신청 및 수령에 관한 업무 일체를 위임합니다.

￮ 물건의 표시(보상금 수령 대상 물건)

소 재 지	지목	용도 및 구조(규격)	면적(㎡)또는 수량

년      월      일

￮ 위임하는 자

성        명 :                          (인감날인)

주민등록번호 :

주        소 :

연   락   처 : (전화)                     (HP)

붙임 : 위임하는 자 본인이 직접 발급받은 인감증명서 1부.

한국토지주택공사 강원지역본부장 귀하

소  유  사  실  확  인  서

(건축물대장상 명의인과 정당한 권리자와 동일인 경우. 단, 상속절차미행,소유권분쟁 제외)

□ 물건내역

소재지	지 번	물건의 종류	용도 및 구조(규격)	수 량	비 고
별첨

※ 필요한 경우 사업시행자가 통지한 물건내역서를 첨부할 수 있으며, 이 경우 물건 소유자 및 토지소유자(인우보증인)의 인감으로 확인서와 내역서를 간인 할 것

□ 물건 소유자 확약

상기 물건은 본인 소유의 물건으로서 기준일(2018.1.5)이전부터 계속 소유하고 있습니다. 향후 소유자가 아닌 것으로 확인될 경우에는 이미 수령한 보상금 및 기타 이에 근거하여 사업시행자가 제공한 권리 일체를 반환하겠으며, 이로 인하여 발생되는 모든 민․형사상의 책임을 감수할 것임을 확약합니다

년     월     일

보상 물건 소유자	성 명	(인감날인)
	주민등록번호
	주 소
	연 락 처

□ 토지소유자등 확약

상기 물건에 대하여         의 소유사실을 확인․보증하며, 보증의 착오 등으로 인하여 발생되는 모든 민․형사상의 책임에 대하여는 물건 소유자와 보증인이 연대하여 감수(변상 등)할 것을 확약합니다.

년     월     일

토지 소유자	성 명	(인감날인)
	주민등록번호
	주 소
	연 락 처

인우 보증인 (물건소재지 거주자)	성 명	(인감날인)
	주민등록번호
	주 소
	연 락 처

인우 보증인 (물건소재지 거주자)	성 명	(인감날인)
	주민등록번호
	주 소
	연 락 처

※ 첨부 : 건축물대장 및 토지소유자 등 인감증명서 각1부.

(1필지 토지 소유자가 다수일 경우 토지 지분 과반수 이상의 소유자가 확약해야 함)

한국토지주택공사 강원지역본부장 귀하

소  유  사  실  확  인  서

(무허가건축물 과세대장, 관리대장이 있는 경우)

□ 물건내역

소재지	지 번	물건의 종류	용도 및 구조(규격)	수 량	비 고
별첨

※ 필요한 경우 사업시행자가 통지한 물건내역서를 첨부할 수 있으며, 이 경우 물건 소유자 및 토지소유자의 인감으로 확인서와 내역서를 간인 할 것

□ 물건 소유자 확약

상기 물건은 본인 소유의 물건으로서 향후 소유자가 아닌 것으로 확인될 경우에는 이미 수령한 보상금 및 기타 이에 근거하여 사업시행자가 제공한 권리 일체를 반환하겠으며 이로 인하여 발생되는 모든 민․형사상의 책임을 감수할 것임을 확약합니다

년     월     일

보상 물건 소유자	성 명	(인감날인)
	주민등록번호
	주 소
	연 락 처

□ 토지소유자등 확약

상기 물건에 대하여         의 소유사실을 확인․보증하며, 보증의 착오 등으로 인하여 발생되는 모든 민․형사상의 책임에 대하여는 물건 소유자와 보증인이 연대하여 감수(변상 등)할 것을 확약합니다.

년     월     일

인우 보증인 (물건소재지 거주자)	성 명	(인감날인)
	주민등록번호
	주 소
	연 락 처

※ 첨부 : 무허가 건축물과세대장 또는 무허가건축물관리대장 및 토지소유자 인감증명서 각1부.

(1필지 토지 소유자가 다수일 경우 토지 지분 과반수 이상의 소유자가 확약해야 함)

한국토지주택공사 강원지역본부장 귀하

소  유  사  실  확  인 서

(무허가건축물과세대장 및 관리대장 없는 경우)

□ 물건내역

소재지	지 번	물건의 종류	용도 및 구조(규격)	수 량	비 고
별첨

※ 필요한 경우 사업시행자가 통지한 물건내역서를 첨부할 수 있으며, 이 경우 물건 소유자 및 토지소유자의 인감으로 확인서와 내역서를 간인 할 것

□ 물건 소유자 확약

상기 물건은 본인 소유의 물건으로서 향후 소유자가 아닌 것으로 확인될 경우에는 이미 수령한 보상금 및 기타 이에 근거하여 사업시행자가 제공한 권리 일체를 반환하겠으며 이로 인하여 발생되는 모든 민․형사상의 책임을 감수할 것임을 확약합니다

년     월     일

보상 물건 소유자	성 명	(인감날인)
	주민등록번호
	주 소
	연 락 처

□ 토지소유자등 확약

상기 물건에 대하여         의 소유사실을 확인․보증하며, 보증의 착오 등으로 인하여 발생되는 모든 민․형사상의 책임에 대하여는 물건 소유자와 보증인이 연대하여 감수(변상 등)할 것을 확약합니다.

년     월     일

토지 소유자	성 명	(인감날인)
	주민등록번호
	주 소
	연 락 처

인우 보증인 (물건소재지 거주자)	성 명	(인감날인)
	주민등록번호
	주 소
	연 락 처

인우 보증인 (물건소재지거주자)	성 명	(인감날인)
	주민등록번호
	주 소
	연 락 처

※ 첨부 : 토지소유자, 인우보증인 인감증명서 각1부.

(매매계약서, 전화가입명의, 전기료 납부현황자료 등 자료추가 제출)

한국토지주택공사 강원지역본부장 귀하

소 유 사 실 확 인 서

(수목 등 기타지장물 소유자)

□ 물건내역

소재지	지 번	물건의 종류	용도 및 구조(규격)	수 량	비 고
별첨

※ 필요한 경우 사업시행자가 통지한 물건내역서를 첨부할 수 있으며, 이 경우 물건 소유자 및 토지소유자의 인감으로 확인서와 내역서를 간인 할 것

□ 물건 소유자 확약

상기 물건은 본인 소유의 물건으로서 향후 소유자가 아닌 것으로 확인될 경우에는 이미 수령한 보상금 및 기타 이에 근거하여 사업시행자가 제공한 권리 일체를 반환하겠으며 이로 인하여 발생되는 모든 민․형사상의 책임을 감수할 것임을 확약합니다

년     월     일

보상 물건 소유자	성 명	(인감날인)
	주민등록번호
	주 소
	연 락 처

□ 토지소유자등 확약

상기 물건에 대하여         의 소유사실을 확인․보증하며, 보증의 착오 등으로 인하여 발생되는 모든 민․형사상의 책임에 대하여는 물건 소유자와 보증인이 연대하여 감수(변상 등)할 것을 확약합니다.

년     월     일

토지 소유자	성 명	(인감날인)
	주민등록번호
	주 소
	연 락 처

인우 보증인 (물건소재지거주자)	성 명	(인감날인)
	주민등록번호
	주 소
	연 락 처

인우 보증인 (물건소재지거주자)	성 명	(인감날인)
	주민등록번호
	주 소
	연 락 처

※ 첨부 : 토지소유자 및 인우보증인 인감증명서 각1부.

(1필지 토지 소유자가 다수일 경우 토지 지분 과반수 이상의 소유자가 확약해야 함)

한국토지주택공사 강원지역본부장 귀하

소  유  확  인  서

(임차영업자용)

□ 물건내역

소재지	지 번	물건의 종류	용도 및 구조(규격)	수 량	비 고

※ 필요한 경우 사업시행자가 통지한 물건내역서를 첨부할 수 있으며, 이 경우 소유자 및 임대인 등의 인감으로 확인서와 내역서를 간인 할 것

□ 물건 소유자 확약

상기 물건은 본인 소유의 물건으로서 향후 소유자가 아닌 것으로 확인될 경우에는 이미 수령한 보상금 및 기타 이에 근거하여 사업시행자가 제공한 권리 일체를 반환하겠으며 이로 인하여 발생되는 모든 민․형사상의 책임을 감수할 것임을 확약합니다.

년     월     일

보상 물건 소유자	성 명	(인감날인)
	주민등록번호
	주 소
	연 락 처

□ 인우보증인 확약

상기 물건에 대하여         의 소유사실을 확인․보증하며, 보증의 착오 등으로 인하여 발생되는 모든 민․형사상의 책임에 대하여는 물건 소유자와 보증인이 연대하여 감수(변상 등)할 것을 확약합니다.

년     월     일

임대인	성 명	(인감날인)
	주민등록번호
	주 소
	연 락 처

건물 소유자	성 명	(인감날인)
	주민등록번호
	주 소
	연 락 처

※ 첨부 : 임대인 ∙ 건물소유자 인감증명서 각1부.

한국토지주택공사 강원지역본부장 귀하

내   용   증   명

○ 수신자(사업시행자)

- 성명 : 한국토지주택공사 강원지역본부장

- 주소 : 강원도 원주시 황금로 6, 센트럴스퀘어 3층(반곡동 1903-5)

제목 : 지장물 자진철거 및 이전의 통보

「공익사업을 위한 토지 등의 취득 및 보상에 관한 법률」제75조 제1항은 건축물․입목․공작물과 그밖에 토지에 정착한 물건에 대하여는 이전에 필요한 비용으로 보상하도록 규정하고 있으며, 동법 시행규칙 제33조 제4항은 물건 가격으로 보상한 건축물의 철거비용은 사업시행자가 부담하는 것을 원칙으로 하되 건축물의 소유자가 당해 건축물의 구성부분을 사용 또는 처분할 목적으로 철거하는 경우에는 건축물의 소유자가 철거비용을 부담하도록 규정하고 있습니다.

이에 따라 본인은 원주무실 공공지원민간임대주택 공급촉진지구 사업에 편입된 원주시 무실동(판부면 서곡리)             번지상 본인이 보상받은 건축물을 보상합의에 따른 자진철거 기일인 2020년    월   일 이내에 본인이 비용을 부담하여 철거하고자 하오니 협조를 부탁드립니다.

년     월     일

○ 발신자

- 성         명 :                      (인감날인)

- 주민등록번호 :

- 주        소 :

붙임 : 인감증명서 및 주민등록등본(영업자는 사업자등록증 추가) 각1부.