손실보상 협의용 소정양식

2018. 6

한국토지주택공사

수 용 재 결 신 청 청 구 서

○ 사업지구명 :

○ 사업시행자 :

○ 청구인  성명 :

○ 주민등록번호 :

○ 주        소 :

○ 연   락   처 :

○ 수용대상목적물 내역

소재지	지번	지목 또는 종류 및 구조	면적(㎡) 또는 수량

○ 수용재결신청 청구 사유

※ 수용재결신청 청구서 첨부 : 인감증명서 1부, 주민등록증 사본 1부

※ 법무법인 등에 의뢰하실 경우 “위임장” 및 “담당변호사지정서” 첨부

※ 재결신청청구서 제출은 사업시행자에게 직접 제출 또는 배달증명우편으로 우송

년       월       일

청구인 :                          (인감날인)

한국토지주택공사 강원지역본부장 귀하

합   의   서

국토교통부고시 제2017-883호(2017.12.28) 및 제2017-884호(2017.12.28)로 사업승인된 철원동송 및 철원갈말 마을정비형 공공주택사업 시행자인 한국토지주택공사(이하 “갑”이라 한다.)와 동 사업지구에 편입된 목적부동산의 소유자(이하 “을”이라 한다) 및 동 부동산에 대한 제한물권자 겸 채권자(이하 “병”이라 한다)는 아래와 같이 합의하기로 한다.

제1조(근저당권등의 해지서류) “병”은 “을”의 채무가 이행되기 전에 아래 목적부동산에 대한 근저당권등의 해지서류를 “을”에게 선교부하기로 한다.

￮ 목적부동산의 표시                                              (금액단위 : 원)

소재지	지번	지목 또는 건물내역	면적 (㎡)	소유자	관계인
					성명	설정금액	대출금액

제2조(“병”의 채권확보) “갑”은 목적부동산의 보상금으로 “을”에게 지급하여야 할 금액범위 내에서 “을”의 채무변제를 위하여 현금                원정(￦            ) 을 아래의 입금계좌로 “병”에게 지급하기로 한다.

은행		계좌번호		예금주

제3조(지급시기 및 조건) “갑”은 상기 목적부동산의 근저당권등 제한물권 말소 및 “갑”명의로 소유권이전등기가 동시에 이행된 후 제2조에서 정한 바와 같이 “병”에게 “을”의 채무를 변제하고 이와 동시에 “갑”의 “을”에 대한 매매대금(변제금상당액)지급의무는 이행된 것으로 한다.

위 사항을 준수하기 위하여 본 합의서를 3통 작성하여 “갑”, “을”, “병”이 각각 1통씩 보관하기로 한다.

년      월      일

(갑)	주소	강원도 춘천시 공지로 337
	성명	한국토지주택공사 강원지역본부장 (인)
(을)	주소
	성명	(인)
	주민(법인)등록번호
(병)	주소
	성명	(인)
	주민(법인)등록번호

위      임      장

(보상 협의 및 보상금 수령용)

￮ 위임받는 자

성        명 :

주민등록번호 :

주        소 :

연   락   처 : (전화)                     (HP)

본인은 위의 사람을 본인의 대리인으로 정하고 국토교통부고시 제2017-883호(2017.12.28) 및 제2017-884호(2017.12.28)로 사업승인된 철원동송 및 철원갈말 마을정비형 공공주택사업 내 편입된 본인 소유의 토지 및 건물 등 아래 물건에 대한 손실보상협의, 보상금의 신청 및 수령에 관한 업무 일체를 위임합니다.

￮ 물건의 표시(보상금 수령 대상 물건)

소 재 지	지목	용도 및 구조(규격)	면적(㎡)또는 수량

년      월      일

￮ 위임하는 자

성        명 :                          (인감날인)

주민등록번호 :

주        소 :

연   락   처 : (전화)                     (HP)

붙임 : 위임하는 자 본인이 직접 발급받은 인감증명서 1부.

한국토지주택공사 강원지역본부장 귀하

소  유  사  실  확  인  서

(건축물대장상 명의인과 정당한 권리자와 동일인 경우. 단,상속절차미행,소유권분쟁 제외)

□ 물건내역

소재지	지 번	물건의 종류	용도 및 구조(규격)	수 량	비 고
별첨

※ 필요한 경우 사업시행자가 통지한 물건내역서를 첨부할 수 있으며, 이 경우 물건 소유자 및 토지소유자의 인감으로 확인서와 내역서를 간인 할 것

□ 물건 소유자 확약

상기 물건은 본인 소유의 물건으로서 향후 소유자가 아닌 것으로 확인될 경우에는 이미 수령한 보상금 및 기타 이에 근거하여 사업시행자가 제공한 권리 일체를 반환하겠으며 이로 인하여 발생되는 모든 민․형사상의 책임을 감수할 것임을 확약합니다

년     월     일

보상 물건 소유자	성 명	(인감날인)
	주민등록번호
	주 소
	연 락 처

□ 토지소유자등 확약

상기 물건에 대하여 상기 물건 소유자의 소유사실을 확인․보증하며, 보증의 착오 등으로 인하여 발생되는 모든 민․형사상의 책임에 대하여는 물건 소유자와 보증인이 연대하여 감수(변상 등)할 것을 확약합니다.

년     월     일

토지 소유자	성 명	(인감날인)
	주민등록번호
	주 소
	연 락 처

인우 보증인 (물건소재지 거주자)	성 명	(인감날인)
	주민등록번호
	주 소
	연 락 처

인우 보증인 (물건소재지 거주자)	성 명	(인감날인)
	주민등록번호
	주 소
	연 락 처

※ 첨부 : 건축물대장 및 토지소유자 등 인감증명서 각1부.

(1필지 토지 소유자가 다수일 경우 토지 지분 과반수 이상의 소유자가 확약해야 함)

한국토지주택공사 강원지역본부장 귀하

소  유  사  실  확  인  서

(무허가건축물 과세대장 및 관리대장이 있는 경우)

□ 물건내역

소재지	지 번	물건의 종류	용도 및 구조(규격)	수 량	비 고
별첨

※ 필요한 경우 사업시행자가 통지한 물건내역서를 첨부할 수 있으며, 이 경우 물건 소유자 및 토지소유자의 인감으로 확인서와 내역서를 간인 할 것

□ 물건 소유자 확약

상기 물건은 본인 소유의 물건으로서 향후 소유자가 아닌 것으로 확인될 경우에는 이미 수령한 보상금 및 기타 이에 근거하여 사업시행자가 제공한 권리 일체를 반환하겠으며 이로 인하여 발생되는 모든 민․형사상의 책임을 감수할 것임을 확약합니다

년     월     일

보상 물건 소유자	성 명	(인감날인)
	주민등록번호
	주 소
	연 락 처

□ 토지소유자등 확약

상기 물건에 대하여 상기 물건 소유자의 소유사실을 확인․보증하며, 보증의 착오 등으로 인하여 발생되는 모든 민․형사상의 책임에 대하여는 물건 소유자와 보증인이 연대하여 감수(변상 등)할 것을 확약합니다.

년     월     일

인우 보증인 (물건소재지 거주자)	성 명	(인감날인)
	주민등록번호
	주 소
	연 락 처

※ 첨부 : 무허가 건축물과세대장 또는 무허가건축물관리대장 및 토지소유자 인감증명서 각1부.

(1필지 토지 소유자가 다수일 경우 토지 지분 과반수 이상의 소유자가 확약해야 함)

한국토지주택공사 강원지역본부장 귀하

소  유  사  실  확  인 서

(무허가건축물과세대장, 관리대장 없는 경우)

□ 물건내역

소재지	지 번	물건의 종류	용도 및 구조(규격)	수 량	비 고
별첨

※ 필요한 경우 사업시행자가 통지한 물건내역서를 첨부할 수 있으며, 이 경우 물건 소유자 및 토지소유자의 인감으로 확인서와 내역서를 간인 할 것

□ 물건 소유자 확약

상기 물건은 본인 소유의 물건으로서 향후 소유자가 아닌 것으로 확인될 경우에는 이미 수령한 보상금 및 기타 이에 근거하여 사업시행자가 제공한 권리 일체를 반환하겠으며 이로 인하여 발생되는 모든 민․형사상의 책임을 감수할 것임을 확약합니다

년     월     일

보상 물건 소유자	성 명	(인감날인)
	주민등록번호
	주 소
	연 락 처

□ 토지소유자등 확약

상기 물건에 대하여 상기 물건 소유자의 소유사실을 확인․보증하며, 보증의 착오 등으로 인하여 발생되는 모든 민․형사상의 책임에 대하여는 물건 소유자와 보증인이 연대하여 감수(변상 등)할 것을 확약합니다.

년     월     일

토지 소유자	성 명	(인감날인)
	주민등록번호
	주 소
	연 락 처

인우 보증인 (물건소재지 거주자)	성 명	(인감날인)
	주민등록번호
	주 소
	연 락 처

인우 보증인 (물건소재지거주자)	성 명	(인감날인)
	주민등록번호
	주 소
	연 락 처

※ 첨부 : 토지소유자, 인우보증인 인감증명서 각1부.

(매매계약서,전화가입명의, 전기료 납부현황자료 등 자료추가 제출)

한국토지주택공사 강원지역본부장 귀하

소 유 사 실 확 인 서

(수목 등 기타지장물 소유자)

□ 물건내역

소재지	지 번	물건의 종류	용도 및 구조(규격)	수 량	비 고
별첨

※ 필요한 경우 사업시행자가 통지한 물건내역서를 첨부할 수 있으며, 이 경우 물건 소유자 및 토지소유자의 인감으로 확인서와 내역서를 간인 할 것

□ 물건 소유자 확약

상기 물건은 본인 소유의 물건으로서 향후 소유자가 아닌 것으로 확인될 경우에는 이미 수령한 보상금 및 기타 이에 근거하여 사업시행자가 제공한 권리 일체를 반환하겠으며 이로 인하여 발생되는 모든 민․형사상의 책임을 감수할 것임을 확약합니다

년     월     일

보상 물건 소유자	성 명	(인감날인)
	주민등록번호
	주 소
	연 락 처

□ 토지소유자등 확약

상기 물건에 대하여 상기 물건 소유자의 소유사실을 확인․보증하며, 보증의 착오 등으로 인하여 발생되는 모든 민․형사상의 책임에 대하여는 물건 소유자와 보증인이 연대하여 감수(변상 등)할 것을 확약합니다.

년     월     일

토지 소유자	성 명	(인감날인)
	주민등록번호
	주 소
	연 락 처

인우 보증인 (물건소재지거주자)	성 명	(인감날인)
	주민등록번호
	주 소
	연 락 처

인우 보증인 (물건소재지거주자)	성 명	( 인감날인)
	주민등록번호
	주 소
	연 락 처

※ 첨부 : 토지소유자 및 인우보증인 인감증명서 각1부.

(1필지 토지 소유자가 다수일 경우 토지 지분 과반수 이상의 소유자가 확약해야 함)

한국토지주택공사 강원지역본부장 귀하

소  유  확  인  서

(임차영업자용)

□ 물건내역

소재지	지 번	물건의 종류	용도 및 구조(규격)	수 량	비 고

※ 필요한 경우 사업시행자가 통지한 물건내역서를 첨부할 수 있으며, 이 경우 소유자 및 임대인 등의 인감으로 확인서와 내역서를 간인 할 것

□ 물건 소유자 확약

상기 물건은 본인 소유의 물건으로서 향후 소유자가 아닌 것으로 확인될 경우에는 이미 수령한 보상금 및 기타 이에 근거하여 사업시행자가 제공한 권리 일체를 반환하겠으며 이로 인하여 발생되는 모든 민․형사상의 책임을 감수할 것임을 확약합니다.

년     월     일

보상 물건 소유자	성 명	(인감날인)
	주민등록번호
	주 소
	연 락 처

□ 인우보증인 확약

상기 물건에 대하여 상기 물건 소유자의 소유사실을 확인․보증하며, 보증의 착오 등으로 인하여 발생되는 모든 민․형사상의 책임에 대하여는 물건 소유자와 보증인이 연대하여 감수(변상 등)할 것을 확약합니다.

년     월     일

임대인	성 명	(인감날인)
	주민등록번호
	주 소
	연 락 처

건물 소유자	성 명	(인감날인)
	주민등록번호
	주 소
	연 락 처

※ 첨부 : 임대인 ∙ 건물소유자 인감증명서 각1부.

한국토지주택공사 강원지역본부장 귀하

소유자 및 세입자간 임대차 정산 확약서

○ 대상 부동산

- 소 재 지 :

- 대상물건 :

임대인              와 임차인             는 상기 부동산에 대해 임대차 계약을 체결하여 임차인이 사용하던 중,   동 부동산이 귀 공사에서 시행하는 철원동송 및 갈말 마을정비형 공공주택사업내 편입됨에 따라

귀 공사에서 동 부동산과 관련한 보상을 시행함에 있어 임대인은 임대차계약에 의한 임대보증금 반환문제에 대하여, 임차인은 차임 및 관리비 등의 연체문제에 대하여 귀 공사와 관계없이 임대인과 임차인간에 정산키로 정산하기로 합의하였기에 이 합의서를 제출하오며, 추후 어떠한 이의도 제기치 않을 것을 확약합니다.

년     월     일

o 임 대 인

성    명 :                        (인감날인)

주민등록번호 :

주    소 :

연 락 처 : (집)                    (HㆍP)

o 임 차 인

성    명 :                        (인감날인)

주민등록번호 :

주    소 :

연 락 처 : (집)                    (HㆍP)

붙  임 : 1. 임대차계약서 1부

2. 임차인 인감증명서 1부. 끝.

한국토지주택공사 강원지역본부장 귀하

거 주 사 실 확 인 서

주택 소유자인             은 아래의 임차인과 임대차 등 계약을 체결하고 임차인이 철원동송 및 갈말 마을정비형 공공주택사업내 아래의 본인소유 주택에서 거주하다 귀 공사의 사업시행으로 인하여 현재는 사업지구 밖으로 이사를 완료하였음을 확인합니다.

□ 주택 소유자의 임대차계약에 관한 사항 (주택소유자 작성부분)

․ 주택 소재지 :

․ 건축물 용도 :                  (건축물대장상 건축물 용도)

․ 주택 건축 연면적 :          ㎡ (건축물대장상 단독주택 면적)

․ 임차인 점유면적 :           ㎡ (단독주택 연면적 이내)

․ 임차인   전입일 :            년      월      일

․ 임차인   전출일 :            년      월      일

□ 임 차 인

․ 성        명 :                     (인감도장)

․ 주민등록번호 :

□ 임 대 인 (주택소유자)

․ 성        명 :                     (인감도장)

․ 주민등록번호 :

․ 주        소 :

․ 전 화  번 호 :                      (HP :                    )

※ 붙임 : 임대인 인감증명서 및 임대차계약서 각1부.

년        월        일

한국토지주택공사 강원지역본부장 귀하

내   용   증   명

○ 수신자(사업시행자)

- 성명 : 한국토지주택공사 강원지역본부장

- 주소 : 강원도 춘천시 공지로 337

제목 : 지장물 자진철거 및 이전의 통보

「공익사업을 위한 토지 등의 취득 및 보상에 관한 법률」제75조 제1항은 건축물․입목․공작물과 그밖에 토지에 정착한 물건에 대하여는 이전에 필요한 비용으로 보상하도록 규정하고 있으며, 동법 시행규칙 제33조 제4항은 물건 가격으로 보상한 건축물의 철거비용은 사업시행자가 부담하는 것을 원칙으로 하되 건축물의 소유자가 당해 건축물의 구성부분을 사용 또는 처분할 목적으로 철거하는 경우에는 건축물의 소유자가 철거비용을 부담하도록 규정하고 있습니다.

이에 따라 본인은 철원동송 및 갈말 마을정비형 공공주택사업에 편입된

번지상 본인이 보상받은 건축물을 보상합의에 따른 자진철거 기일인 2018년    월   일 이내에 본인이 비용을 부담하여 철거하고자 하오니 협조를 부탁드립니다.

년     월     일

○ 발신자

- 성         명 :                      (인감날인)

- 주민등록번호 :

- 주        소 :

붙임 : 인감증명서 및 주민등록등본(영업자는 사업자등록증 추가) 각1부.

내   용   증   명

○ 수신자(사업시행자)

- 성명 : 한국토지주택공사 강원지역본부장

- 주소 : 강원도 춘천시 공지로 337

제목 : 사업지구 외 퇴거 통지 및 지장물 철거 요청

본인은 철원동송 및 갈말 마을정비형 공공주택사업지구 내에서 본인 소유의 지장물 보상에 합의하여 주소지 이전 및 사업지구 외로 퇴거하였음을 알려드리며

「공익사업을 위한 토지 등의 취득 및 보상에 관한 법률」제75조 제1항은 건축물․입목․공작물과 그밖에 토지에 정착한 물건에 대하여는 이전에 필요한 비용으로 보상하도록 규정하고 있으며, 동법 시행규칙 제33조 제4항은 물건 가격으로 보상한 건축물의 철거비용은 사업시행자가 부담하는 것을 원칙으로 하고 있으므로

철원동송 및 갈말 마을정비형 공공주택사업지구에 편입된                번지상 본인이 보상받은 건축물을 사업시행자가 철거하여 주시기 바랍니다.

년     월     일

○ 발신자

- 성         명 :                      (인감날인)

- 주민등록번호 :

- 주        소 :

붙임 : 인감증명서 및 주민등록등본(영업자는 사업자등록증 추가) 각1부.

단전, 단수 확인서, 분뇨처리 영수증 등