대토보상 신청서

접수번호

■ 유의사항

부동산투자회사는 우리 공사와 무관하므로 본인책임 하에 출자 여부 등을 판단하시기 바라오며, 우리 공사는 출자로 인한 법적 ․ 사실적 책임이 없음을 알려드립니다.

성   명 :

주   소 :

주민등록번호 :

연락처 : 집                      휴대폰

위 본인은 토지보상금을 수령함에 있어 보상금 중 일부를 아래와 같이 토지로 보상해 줄 것을 신청합니다.

- 아래의 대토보상토지의 유형 중 1곳에만 선택 가능 (√ 표시)

상업용지(    ), 준주거용지(    ), 근린생활시설용지(    )

(금액 단위 : 원)

토지 지번	필지별 토지보상액 (A=B+C)	대토 보상 신청(B)		기타(채권등) 금액 (C)
		금 액	부동산투자회사 출자 여부
계

※ 부재지주는 1억원 한도 내에서만 대토보상 신청이 가능합니다.

2015년   8 월     일

신청인                (인감날인)

붙임 : 인감증명서 1부.

한국토지주택공사 경기지역본부장 귀하

합  의  서

[목적 부동산의 표시]

소재지 및 지번	지목	지분 면적 (㎡)	보상금액 (원)	소유자	관계인
				성명	성 명	권리내용	설정금액 (원)	대출금액 (원)
				주민번호	주민번호

국토교통부 고시 제2013-498호(2013.08.23)로 사업인정고시된 화성비봉 공공주택지구의 사업시행자인 한국토지주택공사(이하 “LH”라 한다)가 동 사업지구에 편입된 위 목적 부동산의 보상금을 지급하는데 있어 소유자인                (이하 “소유자”라 한다) 및 동 부동산에 대한 제한물권자(이하 “관계인”이라 한다)는 다음과 같이 합의하기로 한다.

제1조(근저당권 등의 권리말소서류의 선교부) “관계인”은 “소유자”의 채무변제가 이행되기 이전에 상기 목적 부동산에 대한 근저당권 등의 말소서류를 “LH”에게 선교부하기로 한다.

제2조(“관계인”의 채권확보) ①"소유자“는 LH에게 갖고 있는 상기 부동산에 대한 보상채권 중            금                         원 상당의 채권을 ‘관계인’에게 양도하고 ”LH“는 이를 승낙한다.

②”LH”는 상기 목적토지의 근저당권 등의 제한물권 말소와 동시에 “LH” 명의로 소유권이전등기가 이행된 후 목적 부동산의 보상금 중 제1항에 의거 “관계인”에게 양도된 채권액에 대하여 현금                        원정(￦                 ) 및 토지보상채권액 금                   원정(￦                 )을 아래의 입금 계좌로 지급하기로 한다. 이 경우 “LH"의 ”소유자“에 대한 매매대금(변제금상당액) 지급의무는 이행된 것으로 한다.

-  아  래  -

관계인	법인(주민)등록번호 ( - )
현금	은행		입금계좌번호		예금주
채권	증권사		입고계좌번호		예금주
관계인	법인(주민)등록번호 ( - )
현금	은행		입금계좌번호		예금주
채권	증권사		입고계좌번호		예금주

제3조(합의서 해제 및 손해배상) ①“소유자”는 본 합의서 성립이후부터 상기 부동산에 대하여 제3자에게 지상권, 지역권, 전세권, 저당권, 임차권 설정 등 일체의 처분행위를 하여서는 아니 된다.

②“소유자”가 제1항에 위반된 행위를 하거나 “소유자” 귀책사유로 상기 목적 부동산에 대한 보상금 지급을 금지(양도행위 포함)하는 채권압류, 가압류, 가처분 등이 “LH"에 송달된 경우에는 “소유자”의 책임으로 해제하여야 하며, 해제 전까지 “LH”는 “소유자” 또는 “관계인”에게 보상금의 지급을 유예할 수 있다.

③“소유자”가 제1항 또는 제2항의 위반행위를 하여 목적 부동산의 보상금을 지급 할 수 없는 경우에는 “LH”는 즉시 본 합의서를 해제할 수 있다. 이 경우 “LH”는 “소유자” 및 “관계인”에게 본 합의서 해제의 의사표시를 하여야 한다.

④ “LH”의 본 합의서 해제로 인하여 “관계인”에게 손해가 발생한 경우 “소유자”는 그 손해를 배상하여야 한다.

위 사항을 준수하기 위하여 본 합의서를 3통 작성하여 “LH”, “소유자”, “관계인”이 각각 1통씩 보관 하기로 한다.

2015 년     월      일

( LH )	성명 : 한국토지주택공사 경기지역본부장 (인)			법인등록번호	135671-0033355
	주소 : 경상남도 진주시 충의로 19 (충무공동)
(소유자)	성명	(인)	법인(주민)등록번호
	주소			연 락 처
(관계인)	성명	(인)	주민(법인)등록번호
	주소			연 락 처
(관계인)	성명	(인)	주민(법인)등록번호
	주소			연 락 처

첨  부 : (관계인) 인감증명서 1통, 법인등기부등본(주민등록등본) 1통, 사업자등록증 및 통장사본 각 1부, 근저당권․지상권․가압류 등 제한물권 말소서류 일체.

(소유자) 신분증 사본 및 인감증명서 1통.

연락처 변경 신청서
1. 토지(물건)소재지
2. 소유자	주소
	성명		주민등록번호
	전화번호		신청인과의 관계
3. 변경신청 내용 ○ 주민등록상 주소 : ○ 송달가능 주소 : ○ 전화번호 등 기타 - 전화번호(휴대폰 포함) : - 기타 : ※ 첨부 : 소유자 및 신청인 신분증 및 기타 변경 관련 증빙서류
화성비봉지구 보상 및 분양 등과 관련하여 연락처 변경을 위와 같이 신청합니다.
20 년 월 일
신청인 :				(인)
한국토지주택공사 경기지역본부장 귀하

채권자 계좌이체 거래약정서

귀 공사와 계좌이체 거래를 함에 있어 아래의 계좌이체 약정에 따라 거래할 것을 확약합니다.

2015 년    월    일

1. 계좌이체거래 신청자

주민등록번호	성 명	주 소
	(인)

2. 계좌이체거래 신청내역

구분	은행명 (증권사명)	예금주	계좌번호	금 액
현금
현금
채권
채권
채권
합 계

거  래  이  체  약  정

제1조 (계좌이체) 우리 공사의 채권자 계좌이체는 본 약정을 체결한 채권자에게 정당한 지급절차를 거쳐 이체하여 드립니다.

제2조 (계좌의 조정) 채권자의 거래은행 및 예금종류는 원칙적으로 채권자가 임의로 선정하나 이체방법등 우리 공사의 사정에 따라 채권자와 사전합의 후 변경할 수 있습니다.

제3조 (차감계산) 지급할 금액에서 유보금, 연체료 등 우리 공사에서 차감하여야 할 금액은 우선 공제 후 채권자 계좌에 이체하여 드립니다.

제4조 (계산승인) 채권자 계좌에 입금이체를 받은 금액에 대하여 이의가 있을 경우는 입금일로부터 10일 이내에 우리 공사에 그 구체적인 사실을 통보하고 확인을 받아야 합니다. 만일 10일이 경과하여도 이의통보가 없을 때는 이체금액을 승인한 것으로 간주합니다.

제5조 (면책) ① 지급할 서류에 대한 거래인감 및 거래은행 계좌번호가 우리 공사에 제출된 거래인감 및 계좌번호와 상당한 주의로 대조하여 상위가 없음을 인정하고 대금을 계좌이체한 때에는 인감 및 계좌의 도용, 위조, 변조등의 사유로 인하여 발생한 손해에 대하여는 우리 공사는 일체 그 책임을 지지 않습니다.

② 채권자가 본 약정에 기입된 주의사항을 준수하지 아니함으로써 발생한 손해에 대하여도 우리 공사는 일체 그 책임을 지지 않습니다.

제6조 (신고사항의 변경) ① 본 약정에 기입된 주소, 예금주명, 계좌번호 등에 변경이 있을 때에는 즉시 서면으로 우리 공사에 신고하여 계좌이체에 틀림이 없도록 소정의 절차를 밟아야 합니다.

② 전항의 신고 전에 신고사항의 변경으로 인한 손해에 대하여는 우리 공사는 그 책임을 지지 않습니다.

제7조 (기타) ① 우리 공사의 필요에 의하여 인감계 등의 제출을 요구할 경우에는 채권자는 언제든지 이에 응하여야 합니다.

② 이 계좌이체 거래에 관하여 본 약정이외에도 우리 공사의 회계규정등 필요한 사항을 준수하여야 합니다.

한국토지주택공사 경기지역본부장 귀하

용지보상채권 만기보유를 위한 예탁 약정서

____________(이하 "갑"이라 한다)와 한국토지주택공사(이하 "을"이라 한다)는 "갑"에게 토지 등 보상금으로 지급할(또는 지급한) 용지보상채권(이하 "채권"이라 한다)을 "을"명의의 증권예탁원계좌에 예탁하여 만기까지 보유하기로 다음과 같이 약정을 체결하고, 관련사항을 준수할 것을 확약한다.

제1조 [계약의 목적]

본 약정의 규정에 따라 "갑"은 아래의 채권을 "을"명의의 예탁계좌에 예탁하여 만기까지 보유하며, "을"은 이를 성실히 관리한다.

(1) 채권액면금액 : 금                         원(￦                    )

(2) 채권발행일자 :       년      월     일(채권매출일이 속한달의 말일)

(3) 채권상환일자 :       년      월     일(채권발행일로부터 5년이 되는 날)

(4) 만기시 원리금상환 예금계좌 :

금융기관명	예 금 주	예금종류	계좌번호

제2조 [약정기간]

약정기간은 이 약정이 성립한 날부터 "을"이 채권의 만기상환원리금을 "갑"에게 지급하는 날까지로 한다. 다만, "갑"이 만기상환일이 도래하기 전에 계약의 해지를 "을"에게 통지하는 경우에는 예탁자인 "갑"의 채권계좌로 채권이 입고되는 날까지로 한다.

제3조 [만기 원리금상환]

예탁채권의 만기도래시 "을"은 예탁약정 체결시 "갑"이 지정한 금융기관의 예금계좌로 만기원리금을 일시상환하기로 한다.

제4조 [약정의 해지]

1. "갑"은 채권의 만기일이 도래하기 전에 언제든지 본 약정을 해지할 수 있다. 다만, "을"이 정하는 다음 각 호의 서류를 작성하여 "을"의 채권관리부서에 서면으로 제출하여야 한다.

가. 예탁약정해지 및 채권반환청구서

나. 증권사 계좌(카드)사본(본인명의 계좌에 한한다.)

다. 인감증명서

라. 신분증 사본

2. "을"은 "갑"의 중도해지서류가 접수된 날로부터 부득이한 경우가 아니면 7근무일이내에 예탁채권을 반환한다.

제5조 [계좌유지관리 및 변경]

"갑"은 약정체결시 제출한 예금계좌를 가능한 만기상환시까지 유지하도록 하되, 부득이하게 계좌를 변경하고자 할때에는 "을"과 별도의 계좌이체약정을 체결하여야 한다.

제6조 [장부의 열람 등]

"갑"은 필요한 경우 본인의 예탁에 관한 서류를 열람할 수 있으며, "을"은 특별한 사유가 없는 한 이에 응하여야 한다.

제7조 [담보물권제공 등 제한]

1. "갑"은 "을"명의로 예탁된 기간동안 예탁채권을 담보제공 등 다른 금융거래를 위하여 사용할 수 없으며, 예탁약정의 증서로 교부되는 본 약정서 또한 그러하다.

2. 제1항을 위반한 경우, "을"이 일방적으로 이 약정을 해지할 수 있다.

상기 사실을 증명하기 위하여 "갑"과 "을"은 약정서 2통을 작성하여 각각 서명날인 후 각 1통씩을 보관하기로 한다.

2015 년    월    일

(갑: 토지등 소유자) 성명 : (인)	(을) 한국토지주택공사 사장
주민등록번호 :	위 대리인
주소 :	경기지역본부장 (인)

위     임     장

(보상 협의 및 보상금 수령용)

￮ 위임받는 자

성        명 :

주민등록번호 :

주        소 :

연   락   처 : (전화)                       (HP)

위의 사람을 본인의 대리인으로 정하고 본인 소유의 화성비봉 공공주택지구내 아래의 토지 및 건물 등 물건에 대한 처분, 보상협의, 보상금의 신청 및 수령에 관한 업무 일체를 위임합니다.

￮ 물건의 표시

소 재 지	지목	구조 또는 규격	면적(㎡)또는 수량

2015 년      월      일

￮ 위임하는 자

성        명 :                     (인감날인)

주민등록번호 :

주        소 :

연   락   처 : (전화)                       (HP)

인감 확인

붙임 : 위임인 인감증명서 1부(본인이 직접 발급한 것만 인정)

한국토지주택공사 경기지역본부장 귀하

소유 사실 확인서

(무허가건축물, 비닐하우스․수목 등 기타지장물, 영업보상시 임차인제출용)

□ 물건내역

소재지	지 번	물건의 종류	용도 및 구조(규격)	수 량	비 고

※ 물건 내역이 2건 이상인 경우 사업시행자가 통지한 물건내역서를 뒷면에 첨부하여,

소유자 및 인우보증인의 인감으로 확인서와 내역서를 간인할 것

□ 물건 소유자 확약

상기 물건은 본인 소유의 물건으로서 향후 소유자가 아닌 것으로 확인될 경우에는 이미 수령한 보상금 및 기타 이에 근거하여 사업시행자가 제공한 권리 일체를 반환하겠으며 이로 인하여 발생되는 모든 민 ․ 형사상의 책임을 감수할 것임을 확약합니다.

물건 소유자	성 명	(인감)	연 락 처
	주민등록번호
	주 소

□ 인우보증인 확약

상기 물건에 대하여 상기 물건 소유자                        의 소유사실을 확인․

보증하며, 보증의 착오 등으로 인하여 발생되는 모든 민 ․ 형사상의 책임에 대하여는

물건 소유자와 보증인이 연대하여 감수(변상 등)할 것을 확약합니다.

토지 (건물) 소유자	성 명	(인감)	연 락 처
	주민등록번호
	주 소

인우 보증인1	성 명	(인감)	연 락 처
	주민등록번호
	주 소

인우 보증인 2	성 명	(인감)	연 락 처
	주민등록번호
	주 소

※ 임차영업자의 건물 내 영업시설, 재고품, 인테리어 등은 임대인 날인만으로 가능

※ 인우보증인 자격 : 지구내 거주자

※ 첨부 : 토지(건물)소유자 및 인우보증인의 인감증명서 각 1부.

20    년     월      일

한국토지주택공사 경기지역본부장 귀하

이  행  확  약  서

○ 물건의 표시

소 재 지	지목	구조 또는 규격	면적(㎡)또는 수량

○ 손실보상금 :  금                                 원정

(￦                               )

한국토지주택공사의 화성비봉 공공주택지구에 편입되는 위 표시물건에 대한 보상금을 수령함에 있어 아래와 같이 이행할 것을 확약하고 이에 확약서를 제출합니다.

가. 상기 금액을 위 물건에 대한 보상금 전액으로 수령하고, 동 보상금에 대하여 일체의 이의를 제기치 않겠으며 위 물건은 본인의 소유로서 본인 이외의 소유자 또는 권리자가 나타날 경우 본인이 민 ․ 형사상의 모든 책임을 지고 해결하겠음.

나. 위 물건 및 이에 속하는 부대시설에 대하여는 귀 공사의 공사착공에 지장없도록 201   년     월     일 또는 귀 공사에서 별도로 지정하는 기일까지 본인 책임하에 임차권등 제반권리 관계를 청산하고 자진이주할 것이며, 지정기일 까지 미이전시 소유권 등 일체의 권리를 포기하고 귀 공사에서 철거를 시행할 경우 철거위임장, 인감증명서 등을 제출하여 철거업무에 지장이 없도록 할 것을 확약하며, 만약  이를 불이행시에는 귀 공사의 임의 또는 강제 철거에 어떠한 이의도 제기치 않겠음.

다. 위 물건 및 부대시설에서 이주하게 되는 경우 쓰레기 등을 발생시키지 않고 주변을 정리 정돈하고 7일 이내 단전 • 단수확인증을 첨부하여 귀 공사에 신고하고 새로운 주소지의 주민등록등본 또는 사업자등록증 사본을 제출할 것이며, 이를 해태 또는 이행하지 않아 발생하는 모든 불이익은 본인이 책임지며 귀 공사에 이의를 제기하지 않겠음.

20    년        월        일

청구인

주        소 :

성        명 :                  (인감날인)

주민등록번호 :

한국토지주택공사 경기지역본부장 귀하

합   의   서

(건물소유자 제출용)

○ 대상 부동산

- 소 재 지 :

- 대상물건 :

임대인        와 임차인        는 상기 부동산에 대해 20   .   .   . 임대차 계약을 체결하여 임차인이 현재까지 거주하고 있던 중, 동 부동산이 귀 공사에서 시행하는 화성비봉 공공주택지구에 편입됨에 따라

귀 공사에서 제시하는 동 부동산에 대한 보상금을 임대인(소유자)이 전액 수령하고, 임대차계약에 기한 임대보증금 반환문제 및 특약으로 정하는 위약금 및 손해금 일체 등은 귀 공사와 관계없이 임대인과 임차인간에 정산키로 합의하였기에 이 합의서를 제출하오며, 추후 어떠한 이의도 제기치 않을 것을 확약합니다.

20   년    월    일

o 임 대 인 :

성 명 : (인감날인)	인감대조필
주민등록번호 :
주 소 :
연 락 처 : (집) (HㆍP)

o 임 차 인

붙  임 :  임차인 인감증명서 1부. 끝.

한국토지주택공사 경기지역본부장 귀하

합  의  서

(건물세입자 제출용)

○ 대상 부동산

- 소 재 지 :

- 대상물건 :

임차인        와 임대인        는 상기 부동산에 대해 20   .   .   . 임대차 계약을 체결하여 임차인이 현재까지 거주하고 있던 중, 동 부동산이 귀 공사에서 시행하는 화성비봉 공공주택지구에 편입됨에 따라,

1. 귀 공사에서 제시하는 주거이전비 및 이사비 등의 보상금을 임차인(세입자)이 전액 수령하고, 임대차계약에 기한 임대료 미납분 및 특약으로 정하는 위약금 및 손해금 일체 등은 귀 공사와 관계없이 임대인과 임차인간에 정산키로 합의하였기에 이 합의서를 제출하오며, 추후 어떠한 이의도 제기치 않을 것을 확약합니다.

2. 전기요금, 수도요금, 분뇨처리와 관련하여 임대인이 일괄적으로 요금을 납부하는 경우 해당 세대의 요금 정산이 완료되었음을 확인하며, 향후 이에 대한 분쟁이 발생할 경우 당해 비용을 임대인이 부담할 것임을 확약합니다.

※ 임대인은 이주할 때까지 대상물건의 관리에 대한 책임을 부담하여야 하므로, 다툼의 소지를 없애고 사업지구 내 이주가 원활히 이루어질 수 있도록 향후 별도 세입자(주거이전비 ․ 이사비 청구 불가)를 거주시키지 않도록 협조하여 주시기 바랍니다.

201  년    월    일

o 임 차 인 :

성 명 : (인감날인)	인감대조필
주민등록번호 :
주 소 :
연 락 처 : (집) (HㆍP)

o 임 대 인

붙  임 : 임대인 인감증명서 1부. 끝.

한국토지주택공사 경기지역본부장 귀하

청      구      서

(주거이전비, 이주정착금, 이사비 신청)

￮ 대상부동산    :

￮ 가옥소유자    :

￮ 단전/단수/분뇨처리 여부 :

￮ 총 보상금      :

귀 공사에서 시행하는 화성비봉 공공주택지구에 편입되는 상기 표시 가옥의(소유자, 세입자)로서, 아래의 부분에 대해 동의하며 주거이전비 등을 정히 청구합니다.

1. 아울러 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 한국토지주택공사의 보상업무처리 담당자가 전자적으로 아래의 본인의 구비서류를 확인하는 것에 동의합니다. (아래 기재된 구비서류 정보는 해당사무 이외의 용도로 사용될 수 없으며, 만약 전자적 확인에 대하여 본인이 동의하지 않는 경우에는 본인의 선택에 따라 서류로 대신 제출할 수 있음)

공동이용 행정정보(구비서류)	동의여부(동의시 서명 또는 인)
국세납세증명서
지방세납세증명

2. 청구인은 본인 소유의 주거물품을 전부 이전하여 이사를 완료하였으며(가옥소유자의 경우 세입자 전부 이전 완료해야 함), 상기 소재지 부동산의 열쇠(디지털도어락의 경우 비밀번호 포함)는 건물주 또는 LH에 반납하였음을 확인합니다

※ 열쇠는 공부상 건물 소유자께 반납하는 것이 원칙이며, 건물주가 해당 건물에 대하여 보상을 받은      경우 LH 경기지역본부 화성서남부사업단으로 반납하여 주시기 바랍니다.

20   년      월      일

가. 주거이전비 :                     원 (\                   )

나. 이사비 :                         원 (\                   )

다. 이주정착금 :                     원 (\                   )

○ 청구인

주 소(이사후) :

주민등록번호 :

전 화 번 호  :

성       명  :                         (인)

한국토지주택공사 경기지역본부장 귀하

영업장 이전 신고서

(이전 시 제출)

○ 대상물건

대상물건 :           외         건(통보받은 ‘손실보상액 명세’참조)

소 재 지 :

이 전 지 :

이 전 일 :

위와 같이 이전하였으며, 열쇠(비밀번호 포함)는 (건물주, LH)에 반납하였음을 확인합니다.

20   .   .   .

신  고  인

상   호                   대표자 성명             (인감)

생년월일

전화번호

한국토지주택공사 경기지역본부장 귀하

1. 본 신고서는 이전 시에 LH 경기지역본부 화성서남부사업단[화성시 삼천병마로 1245(상리 34-50 번지)]으로 제출하여 주시기 바랍니다.

2. 열쇠는 공부상 건물 소유자께 반납하는 것이 원칙이며, 건물주가 해당 건물에 대하여 보상을 받은

경우 LH 경기지역본부 화성서남부사업단으로 반납하여 주시기 바랍니다.

※ 이전신고 및 열쇠반납을 하지 않아 손해가 발생될 경우 그 손해를 부담하실 수 있으므로

이전 시 반드시 신고 및 반납하여 주시기 바랍니다.

채권 양도 각서

○ 채권표시

채권내용	지구명	양도인	양수인	채권양도액	비고
	화성비봉

년   월   일 본인이 귀 공사와 체결한 보상계약에 의해 귀 공사에 대하여 가지는 일금                     원 (\                   )을 아래 양수인에게 양도하였음

2015 년      월     일

양수인

성        명 :            (인)

주민등록번호 :

양도인

성        명 :            (인)

주민등록번호 :

한국토지주택공사 경기지역본부장 귀하

※ 첨부 : 양수인, 양도인 인감증명서 1통, 양수인 통장, 주민등록증사본 1부.  끝.

분묘 연고자 신고서

☐신고내용

분묘번호	소재지			매장형태		사망자 성명	사망자와의 관계	부속물유무
	동		지번
신고인	성명				주소
	주민번호					연락처

※ 분묘번호는 한국토지주택공사가 분묘 인근에 부여한 번호로 반드시 기입

※ 매장형태는 단장, 합장, 삼합장으로 구분 기재

「장사등에 관한 법률」 제8조 및 동법시행규칙 제2조의 규정에 의거 위 사실이 틀림없음을 신고하며, 만일 허위신고로 인한 문제가 발생할 경우에는 모든 법적책임을 감수할 것을 확약합니다.

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신고인(신청인)                    (서명 또는 인)

한국토지주택공사 경기지역본부장 귀하