위    임    장

(보상협의용)

￮ 위임받는 자

성        명 :

주민등록번호 :

주        소 :

연   락   처 : (전화)                     (핸드폰)

본인은 위의 사람을 본인의 대리인으로 정하고 화성시 고시 제2014-309호(2014.10.06.)로 도시관리계획 결정(변경) 및 실시계획인가(변경) 고시된 화성향남2 주변도로(동서간선도로-추가편입) 건설사업에 편입된 본인 소유의 아래 토지 및 물건에 대한 손실보상협의 업무 일체를 위임합니다.

￮ 물건의 표시(보상대상 물건)

소 재 지	지목	용도 및 구조(규격)	면적(㎡)또는 수량

201  년      월      일

￮ 위임하는 자

성        명 :                         (인감날인)

주민등록번호 :

주        소 :

연   락   처 : (전화)                     (핸드폰)

붙임 : 위임하는 자 본인이 직접 발급받은 인감증명서 1부.

한국토지주택공사 경기지역본부장 귀하

소 유 사 실 확 인 서

□ 물건내역

소재지	지 번	물건의 종류	용도 및 구조(규격)	수 량	비 고

※ 필요한 경우 사업시행자가 통지한 물건내역서를 첨부할 수 있으며, 이 경우 소유자 및 인우보증인의 인감으로 확인서와 내역서를 간인 할 것

□ 물건 소유자 확약

상기 물건은 본인 소유의 물건으로서 향후 소유자가 아닌 것으로 확인될 경우에는 이미 수령한 보상금 및 기타 이에 근거하여 사업시행자가 제공한 권리 일체를 반환하겠으며 이로 인하여 발생되는 모든 민․형사상의 책임을 감수할 것임을 확약합니다.

201  년     월     일

물건 소유자	성 명	(인감날인)
	주민등록번호
	주 소
	연 락 처

□ 인우보증인 확약

상기 물건에 대하여 상기 물건 소유자                        의 소유사실을 확인․보증하며, 보증의 착오 등으로 인하여 발생되는 모든 민․형사상의 책임에 대하여는 물건 소유자와 보증인이 연대하여 감수(변상 등)할 것을 확약합니다.

201  년     월     일

토지 소유자	성 명	(인감날인)
	주민등록번호
	주 소
	연 락 처

인우 보증인1	성 명	(인감날인)
	주민등록번호
	주 소
	연 락 처

인우 보증인2	성 명	(인감날인)
	주민등록번호
	주 소
	연 락 처

※ 인우보증인 자격 : 물건소유자의 직계가족이 아닌 자로서 화성시 양감면 정문리, 송산리에 거주하여 물건관계 확인이 가능한 자

※ 첨부 : 토지소유자 및 인우보증인의 인감증명서 각 1부

한국토지주택공사 경기지역본부장 귀하

합  의  서

[목적 부동산의 표시]

소재지	지번	지목	지분 면적 (㎡)	보상 금액 (원)	소유자	관계인
					성명	성 명	권리내용	설정금액 (원)	대출금액 (원)
					주민번호	주민번호

화성시 고시 제2014-309호(2014.10.06.)로 도시관리계획 결정(변경) 및 실시계획인가(변경) 고시 화성향남2지구 동서간선도로(추가편입)건설사업의 사업시행자인 한국토지주택공사(이하 “LH”라 한다)가 동 사업지구에 편입된 위 목적 부동산의 보상금을 지급하는데 있어 소유자인          (이하 “소유자”라 한다) 및 동 부동산에 대한 제한물권자(이하 “관계인”이라 한다)는 다음과 같이 합의하기로 한다.

제1조(근저당권 등의 권리말소서류의 선교부) “관계인”은 “소유자”의 채무변제가 이행되기  이전에 상기 목적 부동산에 대한 근저당권 등의 말소서류를 “LH”에게 선교부하기로 한다.

제2조(“관계인”의 채권확보) ①"소유자“는 LH에게 갖고 있는 상기 부동산에 대한 보상채권 중                 원 상당의 채권을 ‘관계인’에게 양도하고 ”LH“는 이를 승낙한다.

②”LH”는 상기 목적토지의 근저당권 등의 제한물권 말소와 동시에 “LH” 명의로 소유권이전등기가 이행된 후 목적 부동산의 보상금 중 제1항에 의거 “관계인”에게 양도된 채권액에 대하여 현금

원정(\                 ) 및 토지보상채권액             원정(\              )을

아래의 입금계좌로 지급하기로 한다. 이 경우“LH"의 ”소유자“에 대한 매매대급(변제상당액)지급

의무는 이행된 것으로 한다.

-  아  래  -

관계인	성명: 법인(주민)등록번호( - )
현금	은행		입금계좌번호		예금주
채권	증권사		입고계좌번호		예금주
관계인	성명: 법인(주민)등록번호( - )
현금	은행		입금계좌번호		예금주
채권	증권사		입고계좌번호		예금주

제3조(합의서 해제 및 손해배상) ①“소유자”는 본 합의서 성립이후부터 상기 부동산에 대하여 제3자에게 지상권, 지역권, 전세권, 저당권, 임차권 설정 등 일체의 처분행위를 하여서는 아니 된다.

②“소유자”가 제1항에 위반된 행위를 하거나 “소유자” 귀책사유로 상기 목적 부동산에 대한 보상금 지급을 금지(양도행위 포함)하는 채권압류, 가압류, 가처분 등이 “LH"에 송달된 경우에는 “소유자”의 책임으로 해제하여야 하며, 해제 전까지 “LH”는 “소유자” 또는 “관계인”에게 보상금의 지급을 유예할 수 있다.

③“소유자”가 제1항 또는 제2항의 위반행위를 하여 목적 부동산의 보상금을 지급 할 수 없는 경우에는 “LH”는 즉시 본 합의서를 해제할 수 있다. 이 경우 “LH”는 “소유자” 및 “관계인”에게 본 합의서 해제의 의사표시를 하여야 한다.

④ “LH”의 본 합의서 해제로 인하여 “관계인”에게 손해가 발생한 경우 “소유자”는 그 손해를 배상하여야 한다.

위 사항을 준수하기 위하여 본 합의서를 3통 작성하여 “LH”, “소유자”, “관계인”이 각각 1통씩 보관 하기로 한다.

20    년    월     일

( LH )	성명	(인)		법인등록번호
	주소			연 락 처
(소유자)	성명	(인)		법인(주민)등록번호
	주소			연 락 처
(관계인)	성명	(인)		법인(주민)등록번호
	주소			연 락 처
(관계인)	성명	(인)		법인(주민)등록번호
	주소			연 락 처

첨  부 : (관계인) 인감증명서 1통, 법인등기부등본 1통, 사업자등록증 및 통장사본 각 1부

말소서류(위임장, 해지증서, 근저당권 등 설정권리증)

(소유자) 신분증 사본 및 인감증명서 1통.

임대차 정산 확약서

(소유자 및 세입자간)

○ 대상 부동산

- 소 재 지 :

- 대상물건 :

임대인        와 임차인        는 상기 부동산에 대해 임대차 계약을 체결하여 임차인이 사용하던 중, 동 부동산이 귀 공사에서 시행하는 화성향남2지구 주변도로(동서간선도로-추가편입) 건설사업에 편입됨에 따라

귀 공사에서 제시하는 동 부동산에 대한 보상금을 임대인(소유자)이 전액 수령하고, 임대차계약에 의한 임대보증금 반환문제 등은 귀 공사와 관계없이 임대인과 임차인간에 정산키로 합의하였기에 이 합의서를 제출하오며, 추후 어떠한 이의도 제기치 않을 것을 확약합니다.

201  년    월    일

○ 임 대 인	성 명 : (인감날인)
	주민등록번호 :
	주 소 :
	연 락 처 : (집) (핸드폰)

○ 임 차 인	성 명 : (인감날인)	인감대조필
	주민등록번호 :
	주 소 :
	연 락 처 : (집) (핸드폰)

붙  임 : 1. 임대차계약서 1부

2. 임차인 인감증명서 1부. 끝.

한국토지주택공사 경기지역본부장 귀하