별지 제1호서식(제9조 관련)

대토보상 신청서

접수번호

성   명 :

주   소 :

주민등록번호 :

연락처 : 집                      휴대폰

위 본인은 토지보상금을 수령함에 있어 보상금 중 일부를 아래와    같이 토지로 보상해 줄 것을 신청합니다.

금액단위:원

토지지번	필지별 토지보상액	현 금	보상채권 (현지인)	채 권 (부재지주)	대토보상 금액	대토보상 토지의 용도	대토보상 토지의 획지번호
계	계

2013년     월     일

신청인                (인)

한국토지주택공사 경기지역본부장 귀하