청     구     서

일 금                        원정(\                   )

1. 위 금액을 아래표시(토지, 지장물, 영업권, 기타)의 손실보상금으로 정히 청구합니다.

구 분	지 번	면 적(종)	금 액
토 지
지 장 물
영 업 권
기 타 ( )

2. 본인은 토지보상업무처리와 관련하여 [전자정부법] 제21조 제1항 또는 제22조의2 제1항에 따라 행정정보의 공동이용을 통하여 한국토지주택공사의 민원담당자가 전자적으로 아래의 본인정보를 확인하는 것에 동의합니다. (아래의 공동이용 대상 행정정보는 목적외의 용도로 사용될 수 없으며, 만약 전자적 확인에 대하여 본인이 동의하지 아니하는 경우에는 본인의 선택에 따라 서류로 대신 제출할 수 있음)

공동이용 행정정보	동의여부(동의서 서명)
국세 및 지방세납세증명서, 기타 보상관련서류 등

청  구  인

주        소 :

주민등록번호 :

전 화 번 호 :                  (HP                        )

성        명 :                  (인)

201   년     월     일

한국토지주택공사 위례사업본부장 귀하

채권자 계좌이체 거래약정서

귀 공사와 계좌이체거래를 함에 있어 아래의 계좌이체 약정에 따라 거래할 것을 확약합니다.

201  년    월    일

1. 계좌이체거래 신청자

주민등록번호	성 명	주 소
	(인)

2. 계좌이체거래 신청내역

구분	은행명	예금주	계좌번호	금액
현금
현금
현금
현금
현금
합 계

거  래  이  체  약  정

제1조 (계좌이체) 당공사의 채권자 계좌이체는 본 약정을 체결한 채권자에게 정당한 지급절차를 거쳐 이체하여 드립니다.

제2조 (계좌의 조정) 채권자의 거래은행 및 예금종류는 원칙적으로 채권자가 임의로 선정하나 이체방법등 당 공사의 사정에 따라 채권자와 사전합의 후 변경할 수 있습니다.

제3조 (차감계산) 지급할 금액에서 유보금, 연체료 등 당 공사에서 차감하여야 할 금액은 우선 공제 후 채권자 계좌에 이체하여 드립니다.

제4조 (계산승인) 채권자 계좌에 입금이체를 받은 금액에 대하여 이의가 있을 경우는 입금일로부터 10일 이내에 당 공사에 그 구체적인 사실을 통보하고 확인을 받아야 합니다. 만일 10일이 경과하여도 이의통보가 없을 때는 이체금액을 승인한 것으로 간주합니다.

제5조 (면책) ① 지급할 서류에 대한 거래인감 및 거래은행 계좌번호가 당 공사에 제출된 거래인감 및 계좌번호와 상당한 주의로 대조하여 상위가 없음을 인정하고 대금을 계좌이체한 때에는 인감 및 계좌의 도용, 위조, 변조등의 사유로 인하여 발생한 손해에 대하여는 당 공사는 일체 그 책임을 지지 않습니다. ② 채권자가 본 약정에 기입된 주의사항을 준수하지 아니함으로써 발생한 손해에 대하여도 당 공사는 일체 그 책임을 지지 않습니다.

제6조 (신고사항의 변경) ① 본 약정에 기입된 주소, 예금주명, 계좌번호 등에 변경이 있을 때에는 즉시 서면으로 당 공사에 신고하여 계좌이체에 틀림이 없도록 소정의 절차를 밟아야 합니다. ② 전항의 신고전에 신고사항의 변경으로 인한 손해에 대하여는 당 공사는 그 책임을 지지 않습니다.

제7조 (기타) ① 당 공사의 필요에 의하여 인감계등의 제출을 요구할 경우에는 채권자는 언제든지 이에 응하여야 합니다. ② 이 계좌이체 거래에 관하여 본 약정이외에도 당 공사의 회계규정등 필요한 사항을 준수하여야 합니다.

한국토지주택공사 위례사업본부장 귀하

소 유 사 실 확 인 서

□ 물건내역

소재지	지 번	물건의 종류	구조 및 규격	수 량	비 고

※ 필요한 경우 사업시행자가 통지한 물건내역서를 첨부할 수 있으며, 이 경우 소유자

및 인우보증인의 인감으로 확인서와 내역서를 간인 할 것

□ 물건 소유자

상기 물건은 본인소유의 물건으로서 향후 소유자가 아닌 것으로 확인될 경우에는

이미 수령한 보상금 및 기타 이에 근거하여 사업시행자가 제공한 일체를 반환하겠으며

이로 인해 발생되는 모든 민․형사상의 책임을 감수할 것임을 확약합니다

.     .     .

성        명 :                     (인)

주민등록번호 :

주        소 :

------------------------------------------------------------

□ 인우보증인

상기 물건에 대한         의 소유사실을 확인․보증하며, 보증의 착오 등으로 인하여

발생되는 모든 민․형사상의 책임에 대하여는 물건소유자와 보증인이 연대하여

감수(변상 등)할 것을 확약합니다.

.     .     .

<토지소유자>

성        명 :                        (인감 인)

주민등록번호 :

주        소 :

<보증인1>

성        명 :                        (인감 인)

주민등록번호 :

주        소 :

<보증인2>

성        명 :                        (인감 인)

주민등록번호 :

주        소 :

※ 첨부 : 토지소유자 및 인우보증인의 인감증명서 각 1부.

한국토지주택공사 위례사업본부장 귀하

합   의   서

￮ 목적 부동산의 표시                                  (금액단위 : 원)

소재지	지 번	지 목	면적(㎡)	소유자	관계인
					성 명	설정금액	대출금액

국방부 고시 제2012-53(2012.07.06)호로 고시된 911사업 김포지역 군 대체시설사업지구 시행자인 한국토지주택공사(이하 “갑”이라한다)와 동 사업지구에 편입된 위 목적토지의 소유자인             (이하 “을”이라 한다) 및 동 토지에 대한 제한물권자 겸 채권자(이하 “병”이라 한다)는 아래와 같이 합의하기로 한다.

제1조(근저당권등의 해지서류) “병”은 “을”의 채무가 이행되기 전에 상기 목적토지에 대한 근저당권등의 해지서류를 “을”에게 선교부하기로 한다.

제2조(“병”의 채권확보) “갑”은 목적토지의 보상금으로 “을”에게 지급하여야 할 금액범위내에서 “을”의 채무변제를 위하여 현금             원정(￦             )   을 아래의 입금계좌로 “병”에게 지급하기로 한다.

제3조(지급시기 및 조건)“갑”은 상기 목적토지의 근저당권등 제한물권 말소 및 “갑”명의로 소유권이전등기가 동시에 이행된 후 “병”에게 “을”의 채무를 변제하고 이와 동시에 “갑”의 “을”에 대한 매매대금(변제금상당액)지급의무는 이행된 것으로 한다.

위 사항을 준수하기 위하여 본 합의서를 3통 작성하여 “갑”, “을”, “병”이 각각 1통씩 보관하기로 한다.

201  년    월    일

(갑)	주소 :	경기도 성남시 수정구 복정동223
	성명 :	한국토지주택공사 위례사업본부장 (인)
(을)	주소 :
	성명 :	(인감날인)
	주민등록번호 :
(병)	주소 :
	성명 :	(인감날인)
	주민(법인)등록번호 :

현금	은행		입금계좌번호		예금주

첨부 : 통장사본 1부. 인감증명서 1통. 주민등록등본 또는 법인등기부초본 1통.

협의성립 동의서

◦ 부동산의 표시

소재지ㆍ지번	지 목	면 적	지 분

◦ 보상금 : 금                      원 (￦                    원)

위 표시 토지등은 한국토지주택공사가 시행하는 911사업 김포지역 군대체시설 사업지구에 편입되어 ｢공익사업을위한토지등의취득및보상에관한법률｣ 제26조의 규정에 의하여 사업시행자와 보상협의가 성립되어 위 표시 보상금 전액을 틀림없이 수령하였으므로 ｢공익사업을위한토지의취득및보상에관한법률｣ 제29조의 규정에 의하여 사업시행자인 한국토지주택공사가 지방토지수용위원회에 협의성립확인을 신청하는 것에 동의합니다.

201   년    월    일

위 동의인  주        소 :

성        명 :                      (인)

주민등록번호 :

붙임 : 인감증명서(용도:동의서 보증용) 1부.

한국토지주택공사 위례사업본부장 귀하

잔여토지(물건)매수청구서

<매수청구대상>

물 건 명	소재지	지번	구조 및 규격	면적(수량)	비 고

본인은 귀 공사에서 시행하는 911사업 김포지역 군대체시설 사업지구내에 편입된 상기 토지(물건)소유자로서, 사업구역외에 남게되어 종래의 용도대로 계속 이용할 수 없게 된 상기토지(물건)에 대하여, 이를 매수하여 주실 것을 청구합니다.

201  년    월    일

매수청구자  성  명:                           (인)

주민등록번호:

주  소:

연락처:

한국토지주택공사 위례사업본부장 귀하

보상금 신청업무에 관한 위임장

￮ 위임받는 자

성        명 :

주민등록번호 :

주        소 :

연   락   처 : (전화)                     (HP)

위의 사람을 본인의 대리인으로 정하고 본인 소유의 911사업 김포지역 군대체시설 사업지구내 아래의 물건에 대한 보상협의, 보상금의 신청 및 수령에 관한 업무 일체를 위임합니다.

￮ 물건의 표시(보상금 수령 대상 물건)

소 재 지	지목	구조 또는 규격	면적(㎡)또는 수량

201  년      월      일

￮ 위임하는 자

성        명 :                     (인감날인)

주민등록번호 :

주        소 :

연   락   처 : (전화)                     (HP)

붙임 : 인감증명서 1부.

한국토지주택공사 위례사업본부장 귀하

이행동의서

○ 물건의 표시

소 재 지	지목	구조 또는 규격	면적(㎡)또는 수량

○ 손실보상금 :  금                                 원정

(￦                               )

한국토지주택공사의 911사업 김포지역 군대체시설사업지구에 편입되는 위 표시물건에 대한 보상금을 수령함에 있어 아래와 같이 이행할 것을 확약하고 이에 동의서를 제출합니다.

가. 귀 공사에서 제시하는 동 부동산에 대한 보상금을 소유자(임대인)가 전액 수령하고, 임대차계약에 의한 임대보증금 반환문제 등은 귀 공사와 관계없이 임대인과 임차인간에 정산키로 합의하였기에 이 이행서를 제출하오며, 추후 어떠한 이의도 제기치 않을 것과 이로인해 발생하는 모든 민․형사상의 책임을 감수할 것임을 확약합니다.

나. 상기 보상금에 대하여 일체의 이의를 제기치 않겠으며, 위 물건은 본인의 소유로서 본인 이외의 소유자가 나타날 경우 본인이 민․형사상의 모든 책임을 지고 해결하겠음.

다. 위 물건 및 이에 속하는 부대시설에 대한 가등기후 본인의 귀책사유로 인하여           불가피하게 본등기(공사 앞으로 소유권이전등기)를 하게 되어 부가가치세 등 제세공      과금이 발생할 경우 이를 본인이 부담하여 납부하겠음.

라. 위 물건 및 부대시설에서 이주하게 되는 경우 쓰레기 등을 발생시키지 않고 주변을 정      리 정돈하고 7일 이내 단전•단수확인증을 첨부하여 귀 공사에 신고하고 새로운 주소       지의 주민등록등본 또는 사업자등록증 사본을 제출할 것이며, 이를 해태 또는 이행하지 않아 발생하는 모든 불이익은 본인이 책임지며 귀 공사에 이의를 제기하지 않겠음.

201  년        월        일

청구인

주        소 :

성        명 :                  (인감날인)

주민등록번호 :

한국토지주택공사 위례사업본부장 귀하

소유확인서

○ 물건의 표시

소 재 지	지목	구조 또는 규격	면적(㎡)또는 수량

○ 소유자

‧ 주 소 :

‧ 성 명 :                 (주민등록번호                           )

상기인은 위 표시물건의 소유자임을 확인하며 만일 위 물건에 대한 소유권분쟁발생시 책임지고 해결할 것이며 향후 어떠한 법적 책임도 감수할 것을 확약합니다.

년      월      일

○ 확 인 자

‧ 토지소유자

주 소 :

성 명 :                 (인감날인)  (전화번호 :                )

주민등록번호 :

‧ 건물소유자

주 소 :

성 명 :                 (인감날인)  (전화번호 :                )

주민등록번호 :

※ 첨부서류 : 토지∙물건소유자 인감증명서 1통(용도 : 확인서 보증용)

※ 토지소유자와 건물소유자가 동일한 경우 토지소유자란에만 인감날인

한국토지주택공사 위례사업본부장 귀하

철거이행동의서

갑 :

을 :  한국토지주택공사

물건소재지 :

대상물건 :

“갑”은 대상물건을 201  .   .  . 까지 911사업 김포지역 군대체시 설지구외로 이전할 것을 확약하며, 철거약속일까지 미철거시에는 위 대상물건에 대한 일체의 권리(소유권 등)를 포기하고, 귀 공사 임의 로 즉시 철거함에 전적으로 동의하며, 향후 이로 인한 제반 민.형사 상 책임 및 손실보상을 청구하지 않을 것을 확약하며, 본 철거이행 동의서를 제출합니다.

201  .     .     .

각서인   주 소 :

성 명 :                    (인)

주민번호 :

연락처 :

한국토지주택공사 위례사업본부장

경작사실확인서

(농업손실보상금 신청용)

○ 경작지의 표시(굵은 선 안 경작면적은 기재하지 마십시오)

소재지	지번	지목	공부면적 (㎡)	경작면적 (㎡)	재배작물	비고 (자경/임차)
계

위 표시 경작지에서 20   .   .   부터 20    .   .   현재까지 경작자 본인이 적법한 권원에 의하여 실제 경작하고 있음을 확인하여 주시기 바랍니다.

신청인(경작자) 성명 :                              (인감날인)

주민등록번호 :

주        소 :

연   락   처 :

농지소유자 성명 :                                  (인감날인)

주민등록번호 :

주        소 :

연   락   처 :

위 사실이 틀림없음을 확인하며, 만일 동 사실이 허위로 판명될 경우 위 신청인(경작자) 및 토지소유자는 민․형사상의 모든 책임을 부담하고, 위 신청인(경작자)이 수령한 보상금 전액을 연대하여 반환할 것을 확약합니다.

2012 년       월       일

위 사실이 틀림없음을 확인함.

확인자(토지소재지 이장) 성명 :                              (인감날인)

주민등록번호 :

주        소 :

연   락   처 :

붙  임 : 신청인 및 토지소유자 인감증명서 각 1부

한국토지주택공사 위례사업본부장 귀하

농업손실보상합의서

(농지소유자가 당해지역 거주농민인 경우)

○ 농지의 표시(굵은 선 안 경작면적은 기재하지 마십시오)

소재지	지번	지목	공부면적 (㎡)	경작면적 (㎡)	재배작물
계

귀 공사에서 시행하는 911사업 김포지역 군대체시설 지구에 편입된 위 농지상 경작물에 대한 농업손실보상금을 아래와 같이 수령하기로 상호간에 합의하고, 합의한 바 대로 보상금을 수령함에 있어 차후 민․형사상 일체의 이의를 제기치 않을 것을 확약합니다. (임차확인은 동 서류로 갈음함.)

○ 합의내용

농업손실보상액	경작자 수령액	농지소유자 수령액

경작자  성명 :                              (인감날인)

주민등록번호 :

주        소 :

연   락   처 :

농지소유자 성명 :                           (인감날인)

주민등록번호 :

주        소 :

연   락   처 :

붙  임 : 경작자 및 농지소유자 인감증명서 각1부

2012년      월       일

한국토지주택공사 위례사업본부장 귀하

경 작 동 의 서

(농지소유자가 당해지역 거주농민이 아닌 경우)

○ 경작 농지의 표시 (굵은 선 안 경작면적은 기재하지 마십시오)

소재지	지번	지목	공부면적 (㎡)	경작면적 (㎡)	재배작물
계

위 기재사항이 틀림없음을 확인함.

년      월      일

경작자   성         명 :                        (인감 날인)

주민등록번호 :

주        소 :

본인은 위 토지에 대해 위 경작자에게 농작물을 경작하도록 허용하였으며, 위 경작자가 경작에 따른 농업손실보상금을 신청하고 수령하는데 있어 아무런 이의를 제기하지 않겠습니다.

2012년      월      일

농지소유자   성        명 :                       (인감 날인)

주민등록번호 :

주        소 :

전 화  번 호 :

붙  임 : 토지소유자 인감증명서 각1부

한국토지주택공사 위례사업본부장 귀하

확  약  서

□  농업손실보상대상토지

소재지	지번	지목	면적(㎡)	비고

□  농업손실보상금 : 일금              원정(￦                )

======================================

본인은 911사업 김포지역 군대체시설사업지구에 편입되는 농지에 대한 실제경작자로서 위 보상금을 수령함에 있어 아래사항을 이행할 것을 약속하고 이에 확약서를 제출 합니다.

가. 본인은 농업손실보상금에 대하여 일체의 이의를 제기하기 않을      것이며 만약 보상금 수령후 본인 이외의 정당한 권리자가           나타날 시에는 민.형사상 모든 책임을 지고 해결하겠음.

나. 본인은 농업손실보상금을 수령한 후 2012년도에 농사를 조기에      마무리하고 한국토지주택공사로 소유권이 이전된 상기 토지상에      농사를 짓지 한을 것을 확약함.

만일 이를 어기고 경작할 경우 한국토지주택공사가 농작물을        손실 보상없이 임의처분하더라고 일체의 이의제기를 하지 않을      것을 확약함.

2012.    .     .

확약인       성   명  :                   (인)

주   소  :

주민번호 :

한국토지주택공사 위례사업본부장 귀하

분묘이장비 신청서

귀 공사에서 시행하는 911사업 김초지역 군대체시설사업지구에 편입된느 아래 분묘에 대하여 본인이 연고자이므로 이장을 완료하고 별첨서류를 구비하여 다음과 같이 분묘이장비를 청구합니다.

분묘번호	소재지		매장 형태	매장자	석물등	청구금액(원)
	리	번지

□ 입금계좌 은행명:                    계좌번호:                 예금주:

상기 분묘에 대하여 이장을 완료하고 이장비를 청구함에 있어 위 사실이 허위로 판명될 경우 모든 민.형사상 책임을 질 것을 확약합니다.

-성        명 :                              (인)

-주민등록번호 :

-주        소 :

-연   락   처 :

2012년     월       일

붙  임 : 주민등록등본1통, 개장신고필증 1부. 연고자임을 증명하는 서류(제적등본등), 분묘사진(개장  전,중,후 각 1매) 등 이장비 청구서류 일체

2012년      월       일

한국토지주택공사 위례사업본부장 귀하

수용재결신청 청구서

○ 사업지구명 : 911사업 김포지역 군대체시설사업

○ 사업시행자 : 한국토지주택공사

○ 청구인  성명 :

○ 주민등록번호 :

○ 주        소 :

○ 연   락   처 :

○ 수용대상목적물

소재지	지번	지목 또는 종류 및 구조	면적(㎡) 또는 수량

○ 수용재결신청 청구 사유

국방부 고시 제2012-53(2012.07.06)호로 지구지정되어 귀사에서 사업 시행하는 911사업 김포지역 군대체시설사업지구 내 편입된 청구인 소유의 상기 수용대상 목적물에 대하여 협의매수 요청을 받은 바가 있으나

귀사에서 제시한 협의매수가격이 낮게 책정되어 청구인으로서는 목적물을 협의매도할 의사가 없음을 알려드리며

상기 목적물에 대하여 귀사에서 지방토지수용위원회에 수용재결을 신청하여 줄 것을 청구합니다.

※ 재결신청청구서 첨부 : 인감증명서 1부, 주민등록증 사본 1부

※ 법무법인 등에 의뢰하실 경우 “위임장” 및 “담당변호사지정서” 첨부

※ 재결신청청구서 제출은 사업시행자에게 직접 제출 또는 배달증명우편으로 우송

2012년       월       일

청구인 :                          (인감날인)

한국토지주택공사 위례사업본부장 귀하

농 업 손 실 보 상 신 청 서

본인이 경작하는 위 농지가 귀 공사에서 시행하는911사업 김포지역 군대체시설사업지역에편입되었기에 별첨서류를 구비하여 농업손실보상금 지급을 신청하오며, 아래의 예금계좌로 입금시켜줄 것을 의뢰합니다.

소재지	지번	지목	편입면적(㎡)	작물명	경작면적(㎡)	비고

위 사실은 틀림없으며, 추후 허위 사실이 발견될 시, 즉시 보상금 환수 및 형사고발 등 일체의 민·형사상 책임을 감수할 것을 확약합니다.

은행명	계좌번호	예금주

	2012년 월 일
	신청인		성 명 :		(인)
			주민등록번호 :
			주 소 :
			전 화 :
첨부	1.	경작사실확인서 1부
	2.	농업손실보상합의서(해당자에 한함) 1부.끝.

한국토지주택공사 위례사업본부장 귀하