[별지 제4호서식] 소유사실 확인서

소유사실확인서
○ 물건내역
소재지	지 번	물건의 종류	구조 및 규격	수 량	비 고
※ 필요한 경우 사업시행자가 통지한 물건내역서를 첨부할 수 있으며, 이 경우 소유자 및 인우보증인의 인감으로 확인서와 내역서를 간인 할 것 ○ 물건 소유자 상기 물건은 본인 물건으로서 기준일( 년 월 일) 이전부터 계속 소유하고 있습니다. 향후 소유자가 아닌 것으로 확인될 경우에는 이미 수령한 보상금 및 기타 이에 근거하여 사업시행자가 제공한 일체를 반환하겠으며, 이로 인해 발생되는 모든 민․형사상의 책임을 감수할 것임을 확약합니다. 성 명 : (인감 인) 주민등록번호 : 주 소 :
○ 토지소유자(토지소유자가 소유한 물건일 경우 생략가능) 본인은 상기 물건의 소유자가 아님을 확인합니다. 성 명 : (인감 인) 주민등록번호 : 주 소 : ○ 인우보증인(수목 등 기타지장물 관련해서 토지소유자 확인이 있는 경우 생략가능) 상기 물건에 대한 의 소유사실을 확인․보증하며, 보증의 착오 등으로 인하여 발생하는 모든 민․형사상의 책임에 대하여는 물건소유자와 보증인이 연대하여 감수(변상 등)할 것을 확약합니다. <보증인.> 성 명 : (인감 인) 주민등록번호 : 주 소 : <보증인.> 성 명 : (인감 인) 주민등록번호 : 주 소 : ※ 첨부 : 물건소유자 및 인우보증인의 인감증명서 각 1부. 한국토지주택공사사장 귀하