위     임     장

(보상 협의 및 보상금 수령용)

￮ 위임받는 자

성        명 :

주민등록번호 :

주        소 :

연   락   처 : (전화)                     (HP)

ㅇㅇ고시 제0000-0000(20  .  .   )호로 승인 고시된 ㅇㅇ사업에 편입된 본인 소유의 토지 및 지장물 등 아래 물건에 대한 손실보상협의, 보상금의 신청 및 수령에 관한 업무 일체를 상기 위임인에게 위임합니다.

￮ 물건의 표시(보상금 수령 대상 물건)

소 재 지	지목	용도 및 구조(규격)	면적(㎡)또는 수량

20  년      월      일

￮ 위임하는 자

성        명 :                         (인감날인)

주민등록번호 :

주        소 :

연   락   처 : (전화)                     (HP)

붙임 : 위임하는 자 본인이 직접 발급받은 인감증명서 1부.

한국토지주택공사 사장 귀하