[별표 2] 첨부1)

경작사실 확인서

(농업손실보상금 신청용)

o 경작지의 표시

소재지	지번	지목	공부면적 (㎡)	경작면적 (㎡)	재배작물	비고 (자경/임차)
합계

위 표시 경작지에서 20  .  .  부터 20  .  .  현재까지 본인이 실제 경작하고 있음을 확인하여 주시기 바랍니다.

신청인(경작자)

주   소 :

생년월일:

성   명 :                           (인)

위 사실이 틀림없음을 확인하오며, 만일 동 사실이 허위로 판명될 경우 모든 책임을 부담하고, 위 신청인이 수령한 보상금 전액을 연대하여 반환할 것을 확약합니다.

년    월     일

확인자(이장 또는 통장)

주   소 :

성   명 :                           (인)

확인자(농지소유자)

주   소 :

성   명 :                           (인)

붙 임 : 농지소유자 인감증명서 1부.

한국토지주택공사 사장 귀하